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临床诊疗技术操作规范
目  录
【注射术】........................................ ..................................1
一、皮内注射法.............................. ........................................1
二、皮下注射法.............................. ........................................2
三、肌内注射法................................ ......................................2
四、静脉注射法................................ ......................................4
[穿刺术]....................................... .....................................5
一、股静脉穿刺术.............................. ......................................5
二、颈内静脉穿刺术........................... .......................................6
三、锁骨下静脉穿刺术............................ ................................... 7
四、动脉穿刺术................................ ..................................... 8
五、静脉压测定.............................. .... .................................. 9
六、胸膜腔穿刺术................................ ................................... 10
七、胸膜腔闭式引流术......................... ... .................................. 12
八、腹膜腔穿刺术................................. .................................. 14
九、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术................. ...................................15
十、骨髓穿刺术.................................. .................................. .18
十一、腰椎穿刺术................................. ...................................20
十二、四肢关节腔穿刺术.......................... ....................................21
十三、心包穿刺术............................ ........................................22
十四、耻骨上膀胱穿刺及引流术..................... ...................................24
十五、中心静脉压测定术......................... .....................................25
十六、环甲膜穿刺术........................... .......................................26
十七、体表肿块穿刺取样活检术..................... ...................................27
[插管技术]........................................ ..................................28
一、胃插管术及胃肠减压术........................ ....................................28
二、三腔二囊管食管、胃底压迫止血法............... ...................................30
三、导尿术...................................... ....................................31

四、鼻塞、鼻导管吸氧法..............................................................

 
33

五、雾化吸入疗法............................................................... .....35
六、气管插管术................................. .....................................36
七、颅内压监护术........................... ........ .......................... .....37
[无菌技术]....................................... . .................................38
一、手术人员洗手术............................... .............................. ....38
二、穿无菌手术衣、戴无菌手套..................... . ........................ ........40
三、穿、脱隔离衣................................... . ........................ ......41
[切开技术]..................................... ... ........................ ........41
一、气管切开术.................................... . ........................ ...... 42
二、静脉切开术................................... . ........................ ........43
三、动脉切开与动脉输血术........................... ........................ .... ...44
四、脓肿切开引流术............................... . ........................ ..... ..45
【清创、换药术】................................... ..................... ...........46
一、清创缝合术.................................. .. ..................... .......... 46
二、换药术..................................... .. ..................... ........... 47
三、外科手术后拆线法............................... ..................... .......... 48
【急救技术】........................................ ..................... ........  49
一、现场心肺复苏术.................................. ..................... ........  49
二、胸内心脏按压术.................................. ..................... ......... 52
三、洗胃术.................................. ...... ..................... .......... 53
四、呼吸机的临床应用......................... .... . ..................... ......... 55
五、急救止血法.............................. .... .. ..................... ..........56
六、骨折的复位........................ .... ........ ..................... ..........58
七、小夹板固定术.......................... ..... .................... ........... ...59
【妇产科检查】.......................... ..... .................... ............ ... 60
一、妇科检查......................... ...... . .................... ................ 60
二、产前检查............................ .... .. .................... ...............63
结核菌素皮试............................. ..... .................... ................64
肛门直肠指诊......................... ...... ... .................... .............. 65

 [注射术]
一、皮内注射法
【目的】将小剂量药液注射于皮表和真皮之间。
1、用于各种药物过敏试验,以观察局部反应。
2、用于预防接种。
3、用于局部麻醉的先驱步骤。
【部位】
1、皮肤试验: 取前臂掌侧下 1/3 处。
2、预防接种: 常选用三角肌下缘部位注射。3.局部麻醉时,在需麻醉的局部皮内注一皮丘,再行局麻。
【准备工作】
1、用物: 注射盘内备 1ml 无菌注射器和 4.5 号针头、75%酒精(安尔碘)、棉签、弯盘,按医嘱备药液及急救药盒等。
2、向病人说明目的,消除其顾虑,必须询问病人有无药物过敏史,如有过敏史则不能用过敏的药物做皮试。
【操作方法】
1、备齐用物携至病员处,将注射器内空气排尽。
2、选定注射部位,用 75%酒精消毒皮肤,待干,忌用碘酊消毒,以免出现碘过敏反应引起混淆。
3、左手绷紧注射器部位皮肤,右手持注射器,针头斜面向上,和皮肤呈 5°角刺入真皮和表皮之间。针头斜面完全进入皮内后,放平注射器,左手拇指固定针栓,准备注入药物 0.1ml,使局部形成一圆形隆起的皮丘,皮肤变白,毛孔变大。
4、注射完毕,迅速拔出针头,切勿按揉。再次核对;嘱病员留观 15~20 分钟,按时观察反应。
5、如做对照试验,须更换另一注射器及针头,在另一侧相应部位注入 0.1ml 等渗盐水,20 分钟后,对照观察反应。
【问答】
1、青霉素过敏试验的注意事项。
(1)停药超过 1 天以上或药物批号有更换时必须重做过敏试验;
(2)试剂要新鲜,不得超过 4~6 小时;
(3)试验前准备好急救药盒,内有注射器及 0.1%肾上腺素;
(4)防止迟发反应,继续观察 10~15 分钟,并在注射药物前再观察一次;
(5)皮试结果阳性者需作生理盐水对照,确为阳性者做好记录,并告知病员;
(6)一人一针一管,余液不得给另外患者使用;
(7)患者不宜空腹时进行皮试。
2、临床上常需作皮试可捏起注射部位皮肤,迅速刺入的药物有哪些?
青霉素,破伤风抗毒素,细胞色素 C,普鲁卡因,链霉素,碘,头孢菌素类等。
3、青霉紊皮试液应注入的剂量是多少?
应该注入的准确剂量为 20 或 50 单位(0.1ml)。
二、皮下注射法
【目的】
将小剂量药液注入皮下组织。
1、常用于不宜口服给药,要求较口服该药产生作用迅速又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况。
2、局部供药,如局部麻醉用药。
3、预防接种,如各种菌苗、疫苗的预防接种。
4、特殊药物的注射,如胰岛素、肾上腺素、阿托品等。
【部位】
上臂三角肌下缘,上臂外侧,腹部,大腿外侧。
【准备工作】
用物: 注射盘内备 1~2ml 无菌注射器和 5.5~6 号针头,皮肤消毒剂(2%碘酊、75%酒精)棉签、弯盘。
【操作方法】
1、携用物至病床边,核对无误后,选择注射部位,用 2%碘酒和 75%酒精进行皮丘消毒,待干。
2、将药液吸进注射器,排尽空气。
3、左手绷紧局部皮肤,右手持注射器,食指固定针栓,针头斜面向上,和皮肤呈 30头的二分之一至三分之二;放开左手,以右手固定针栓,左手抽吸无回血,即可推注药液。
4、注射毕,用干棉签轻压针刺处,快速拔针,按压至无液渗出。
5、再次核对,整理患者,清理用物。
【问答】
经常皮下注射的患者,注射时应该注意事项有哪些?
(1)应主意更换部位。如糖尿病患者注射胰岛素,必须建立轮流交替注射部位的计划,以免影响药液吸收及局部组织萎缩,防止注射部位感染。
(2)必须用 1~2ml 注射器抽~40°角,过瘦患者吸药液,以保证药剂量准确。
三、肌内注射法
【目的】
将少量药液注入肌肉组织内的方法。
1、适宜于注射刺激性较强或药量较大的药物。
2、不宜或不能作静脉注射,又要求比皮下注射更迅速发生疗效者。
【部位】
一般选择肌肉较厚,离神经、血管较远的部位。常用臀大肌,其次臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
1、臀大肌注射定位法: 注射时应避免刺伤坐骨神经。定位方法有两种: ①十字法: 从臀裂顶点向左或右侧划一水平线,然后从髂嵴最高点上作一垂直平分线,在外上方 1/4 处为注射部位。②联线法: 取髂前上棘和尾骨连线的外上 1/3 处为注射部位。
2、臀中肌、臀小肌注射定位法: ①食指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处,这样髂嵴、食指、中指构成了一个三角形,注射部位在食指和中指构成的角内。②髂前上棘外侧三横指处(小儿以自己的手指宽度为标准)。
3、股外侧肌注射定位法: 部位为大腿中段外侧,大约 7.5cm 宽,位于膝上 10cm,髋关节下 10cm 左右。
4、上臂三角肌注射定位法: 部位为上臂外侧,肩峰下 2~3 横指处。
【准备工作】
1、查对注射卡、检查药品质量。
2、准备合适的注射器,抽吸好药液。
3、治疗盘中,无菌巾内放抽好药液的注射器和针头,皮肤消毒剂、棉签、弯盘、注射卡,根据需要准备急救药。
【操作方法】
1、携用物至床旁,三查七对。向病人做好解释,取得合作。
2、协助病人取正确的姿势,选择注射部位。
3、常规消毒皮肤,待干。排尽注射器内空气。
4、左手绷紧皮肤,右手持针,垂直快速插入,进针约为三分之二(约2.5~3cm),消瘦者及病儿可用手指紧捏肌肉注射。
5、一手固定针头,一手回抽注射器确认无回血,缓慢注入药液后,以干棉签按压针眼处,迅速拔针,并继续按压片刻。
6、再次核对患者,观察反应,整理患者及用物。
【问答】
肌内注射注意事项有哪些?
(1)切勿把针头全部刺入,以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断,应该保持局部与肢体不动,速用血管钳夹住断端拔出,如全部埋入肌内,需请外科医生手术取出。
(2)需长期作肌内注射的病人,注射部位应交替更换,并用细长针头,可避免或减少硬结的发生。
(3)需要两种药液同时注射时,要注意配伍禁忌并根据药液量、粘稠度和刺激性的强弱,选择合适的注射器和针头。
(4)2 岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射,因为有损伤坐骨神经的危险。以选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。
(5)避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处进行注射;淤血及血肿部位亦不宜进行注射。
(6)进针后回抽若见有回血时,可拔出少许再试回抽,无回血才可推进药液。
四、静脉注射法
【目的】
自静脉注入药液,使药液直接进入血液循环而迅速生效。
1、不宜口服、不宜皮下或肌内注射,又需要迅速发生药效时,可采用静脉注射法。
2、作诊断检查,由静脉注入药物,如作肝胆管、肾、胆囊等 x 线造6影检查。
3、输液或输血。
4、静脉营养治疗。
【部位】
常用肘部(贵要静脉、正中静脉、头静脉)、腕部手背、足背、踝部等处浅静脉。
【准备工作】
治疗盘内盛无菌注射器和针头或头皮针,无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、止血带、弯盘、注射单、小垫枕。
【操作方法】
1、仔细查对药品后,常规消毒,吸取药液,排尽空气,空安瓿套于针头上,放在无菌盘内。
2、携用物至床边,三查七对。做好解释,取得合作。
3、选择合适静脉,在穿刺部位垫小枕。在穿刺处近心端 6cm 处系止血带,常规消毒皮肤,待干。嘱病人握拳。
4、排尽注射器内空气,再次查对药物。
5、左手拇指绷紧注射器部位皮肤,右手持注射器使针头与皮肤成20~25°角,从静脉上方或侧方刺入皮下,再沿静脉方向替行刺入静脉,见回血再顺静脉进针少许(约 0.5~1cm),嘱病员松拳,右手继续固定注射器与针头。
6、松开止血带,缓慢注入药液。
7、注射毕,用干棉签按压静脉穿刺处皮肤,迅速拔出针头,局部以干棉签按压片刻。再次核对,观察注射后有无不良反应。
8、整理患者及用物。
【问答】
1、静脉注射常用的静脉有哪些?肘窝的贵要静脉,正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。婴幼儿头皮静脉亦常选用。
2、静脉注射时应该怎样选择合适的静脉?选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉,并应避开关节和静脉瓣。
3、如何静脉注射刺激性强的药物?对组织有强烈刺激的药物,应另备有等渗盐水的注射器(三通接头也可),注射时先做穿刺,并注入少量生理盐水,证实针头确在血管内,再取下注射器(或打开三通接头将药液注入),换另一有药液的注射器进行注射,注射完后再推入少许生理盐水,以免药液漏至组织外引起组织坏死。
4、刺激性强的药物漏出血管外,如何处理?应停止静脉注射,拔针。并立即用生理盐水配成 0.25%普鲁卡因进行局部封闭。如果是碱性药液外漏,可加入适量维生素 C 同时封闭。
[穿刺术]
一、股静脉穿刺术
【目的】
1、需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者。
2、危重病人及采血困难病人急症处理;常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。
3、中心静脉压测定。
【部位】
股静脉位于股三角区的股鞘内,在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查项目、大致过程、可能出现的并发症等,并签字知情同意书。
3、器械准备,皮肤消毒剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器及 7~8 号针头、试管、输血或输液用物、纱布以及胶布。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作步骤】
1、病人取平卧位,其穿刺下肢轻微外展外旋,小腿屈曲成 90°角,穿刺侧臀下垫一小砂袋或小枕。
2、消毒局部皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾。在腹股沟韧带中心的内下方 1.5~3.0cm,股动脉搏动内侧为穿刺点。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。
3、右手持注射器,使针头和皮肤呈直角或 45°角,在股动脉内侧0.5cm 处刺入,然后缓缓将空针上提并抽吸活塞,见抽出血液后即固定针头位置,抽取需要的血量或输入液体。9技术操作规程
4、注射完毕后拔出针头,消毒局部皮肤,用无菌纱布加压止血 1~2 分钟不出血为止。
5、采血则取下针头,将血顺标本管壁缓慢注入,贴标签送检。
【问答】
1、如何确定股静脉穿刺注射的部位?股静脉位于股三角区股鞘内。穿刺点位于紧靠股动脉内侧 0.5cm 处。2.股静脉穿刺时应该注意的事项。
(1)严格无菌操作,防止感染。
(2)如抽出为鲜红色血液提示穿入股动脉,应立即拔出针头,用无菌纱布紧压穿刺处 5~10 分钟,直至无出血为止。
(3)抽血或注射完毕,立即用无菌纱布压迫数分钟,以免引起局部出血或血肿。
(4)尽量避免多次反复穿刺,以免形成血肿。
二、颈内静脉穿刺术
【目的】
1、需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者;
2、危重病人及采血困难病人急症处理;常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。
3、中心静脉压测定。
【部位】颈总动脉外侧。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签字知情同意书。
3、器械准备,皮肤消毒剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、试管、输血或输液用物、纱布以及胶布。若行颈静脉内插管术,应备穿刺套管针、硅胶管、输液装置、2%利多可因。
4、操作者熟悉操作,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、病人取仰卧位。如需穿刺后插管,则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧,头后仰,肩下垫一小枕,显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘于乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。
2、局部消毒穿刺点皮肤。
3、术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用 2%利多卡因麻醉。
4、穿刺点的选择及穿刺方法: 常用穿刺点位颈部中段处。
(1)颈部中段穿刺: 右手持注射器,在颈部中段穿刺点上,将针尖刺入皮肤,穿过胸锁乳突肌,与皮肤呈 30~40°角刺入颈内静脉,即可见回血。如系套管针,刺入后即可取出针芯,放入硅胶管。
(2)颈部下段穿刺: 穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈 30~40°角,向尾端外侧方向,在锁骨后沿第 1 肋骨前端的内缘向下渐进。
【问答】
颈内静脉穿刺时应该注意的事项。
1、严格执行无菌操作规程。
2、准确选择穿刺点,掌握好穿刺针的方向,避免发生并发症,如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。
3、防止误伤颈总动脉。万一误伤,应立即拔针,并压迫止血。
4、颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜,故少用为妥。
5、插管术后,应观察有无渗液、渗血,可将导管稍稍移出一些,以免导管回旋于血管内引起液体反流。用消毒敷料按压局部 3~5 分钟以防局部血肿。穿刺部位每日更换敷料 1 次。每次输液结束后,将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧,防止空气进入,固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者、不宜行颈静脉穿刺。
三、锁骨下静脉穿刺术
【目的】
1、用于短时间内需要大量输血或输液而外周静脉穿刺困难者。
2、用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。
3、用于休克时抢救时的静脉输液通道,以及作静脉高营养疗法之用。
【部位】
锁骨中点下缘 1cm 处。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签字知情同意书。
3、器械准备,皮肤消毒剂、棉签、5ml 无菌注射器 2 副、锁骨下静脉穿刺包,纱布、三通管、无菌塑料管、无菌手套、1~2%利多卡因、无菌盐水等。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、病人取仰卧位,肩下垫一小枕,使锁骨突出。穿刺侧之肩部略上提、外展,使上臂三角肌膨出部变平,以利穿刺。也可将床尾抬高,以利穿刺时血液回流,避免空气进入静脉发生气栓。
2、以穿刺点为中心,常规消毒皮肤,消毒范围大于孔巾口。
3、用 5ml 注射器吸取生理盐水 5ml,排净空气。
4、选好穿刺点,局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端方向,与胸骨纵轴约成 40°角,与胸壁平面约成 15°角,以恰能穿过锁骨与第 1 肋骨的间隙为准,紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入 3~4cm 后有穿透感,继续进针,当有第二次减压穿透感时抽动活塞,如有静脉血流入注射器,证明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉,成人 4~7cm,儿童1~3cm。
5、穿刺成功后,穿刺针稍推进,取下注射器后堵住针口,在病人呼吸后屏气状态下把充满生理盐水的塑料导管由针孔插入。成人一般10~15cm,儿童 5~10cm,导管可达右心房入口处,然后固定导管,慢慢退出穿刺针。
6、插入导管能再次证明回血通畅后,一手固定塑料导管,另一手将锁骨下静脉穿刺针徐徐退出取下,用胶布固定好塑料导管,局部覆盖无菌纱布,调节流速,并协助病人卧于舒适体位。
【问答】
锁骨下静脉穿刺时应注意的事项。
1、准确掌握适应症,严格执行无菌操作。
2、尽量选右侧穿刺,准确选好穿刺点,掌握好穿刺针的进针方向,以防发生并发症,如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。
3、更换接头、注射器和插管时,均应在病人呼气后屏气状态下进行,以免吸入空气,发生气栓。
4、胶管与玻璃接头连接处应紧密,或用线扎紧,以免漏气。
5、锁骨下静脉压力较低,约为 0~0.588kPa,吸气时为负压,因此在输液过程中决不能使输液瓶滴空,并应使一段输液管低于病人心脏水平。
四、动脉穿刺术
【目的】
1、严重休克需急救的病人,经静脉快速输血后情况未见改善,须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。
2、麻醉或手术期以及为重病人持续监测动脉血压。
3、施行特殊监测或治疗,如血气分析,选择性血管造影和治疗,心导管置入,血液透析治疗等。
【部位】
桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。
【准备工作】
器械准备,皮肤消毒剂、无菌棉签、手套、注射器、纱布以及胶布、0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。
【操作方法】
1、充分暴露穿刺部位,确定动脉走向,扪及搏动明显处。
2、常规作广泛性皮肤消毒。
3、术者以左手食指及中指固定欲穿刺的动脉,右手持注射器(肝素生理盐水冲洗),在两指间垂直穿入动脉,穿刺成功后,以右手固定针头,保持针头方向及深度,左手以最大速度内注射药液或采血。
4、操作完毕迅速拔针,局部用无菌纱布而加压不少于 5 分钟。
【问答】
动脉穿刺时应注意哪些事项?
(1)穿刺点应选动脉搏动最明显处,消毒面积较静脉穿刺广。
(2)做血氧分析师,空针内绝不能进入空气。
(3)操作完毕,局部必须加压 5 分钟,直至无出血为止。
五、静脉压测定
【适应症】
右心衰竭,心包积液或缩窄性心包炎等疾病时,了解静脉压增加情况。
【准备工作】
1、术前嘱病员卧床休息 15~30 分钟,使全身肌肉放松。
2、器械准备: 10ml 注射器、18 号针头、测压管、三通活栓接头、无菌注射用生理盐水或 3%枸橼酸钠溶液、止血钳、消毒药品、棉签。
【操作方法】
1、患者平卧或取半卧位,脱下衣袖,肌肉放松,使上肢静脉不受压迫,保持血流通畅。
2、病员上肢外展伸直,使上肢与躯体成 45~60°角,置穿刺静脉于腋中线水平,半卧位时相当于第 4 肋软骨水平。
3、解开无菌包,向测压管内注入生理盐水或 3%枸橼酸钠溶液,使测压管充满溶液,用止血钳夹紧备用。4.取肘前静脉作为穿刺部位,常规消毒皮肤。
5、用附有 18 号针头之注射器抽取生理盐水 1~2ml,行肘前静脉穿刺,确定针头在静脉内后,注入少量生理盐水,观察静脉是否通畅。取下注射器,将测压管连接于针头上,待测压管内液体稳定不再下降时,记下压力表上水柱的高度,即为肘静脉压。若有三通栓接头,可将注射器接上三通接头,穿刺前将活栓转动,使注射器与针头相通。穿刺成功后,再转动活栓,使测压管与静脉相通,进行测压。
【问答】
1、静脉压增高可见于哪些疾病?
可见于右心房衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、上腔静脉受压(如肿瘤压迫)或血栓形成。
2、静脉压测定时,应该注意哪些事项?
①病人应安静放松,静脉近心端血流必须通畅,不能有任何回流受压;
②接测压管时,应避免血液回流到测压管内;
③穿刺时应选用 18号针头,以保证血流通畅。
3、静脉压的正常值时多少?
静脉压可因测量的部位不同而有所差异,临床上一般以肘前静脉为准 , 肘 静 脉 压正 常 值 为 0.296 ~ 1.42kPa ( 30 ~ 145mmH2O ), 平 均0.97kPa(99mmH2O)。
六、胸膜腔穿刺术
【适应症】
1、原因未明的胸腔积液,可作诊断性穿刺,作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。
2、胸腔大量积液、气胸产生压迫症状,可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液,可抽液或注入药物。
【禁忌症】
出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难于耐受操作者应慎用。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发17技术操作规程症等,并签字知情同意书。
3、器械准备,胸腔穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4、操作者熟悉步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、病人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂,自然呼吸。卧床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点定位: 胸腔穿刺抽液: 穿刺点可性超声波定位,或选择胸部叩诊实音最明显部位进行穿刺,穿刺点可用龙胆紫在皮肤上做标记,常选择: ①肩胛下角线7~8肋间。②腋后线7~8肋间。③腋中线6~7肋间。④腋前线 5~6 肋间。包裹性胸腔积液,可结合 X 线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压,穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。
3、常规消毒皮肤。自穿刺点部位由内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约为 15cm。打开穿刺包,戴无菌手套,铺盖消孔巾,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅。
4、局部麻醉: 选下一肋骨的上缘为穿刺点,用 2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变,然后自皮肤至胸膜壁层进行逐层麻醉。注药前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药。5.穿刺: 先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针(用无菌纱布包裹),沿麻醉部位经肋骨上缘穿刺点胸壁缓慢进针,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,助手用止血钳协助固定穿刺针以防刺入过深损伤肺组织,术者接上50ml 注射器,在助手松开夹闭穿刺针胶管止血钳后抽吸胸腔积液,注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管后取下注射器,防止空气进入胸腔,将液体注入盛器中,记量并送化验检查。若用三通活栓式穿刺针穿刺,穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处,进入胸腔后接上注射器,转动三通活栓,使注射器与胸腔相通,然后进行抽液。注射器抽满液体后,转动三通活栓,使注射器与外界相通,排出液体。抽液不宜过快、过多。诊断性抽液,50~100m;减压性抽液,首次不超过 600ml,以后每次抽液不超过1000ml。如为脓胸则应每次尽量抽净。做细胞学检查时,至少抽取 100ml,并立即送检,以免细胞自溶。如需胸腔内注药,在抽液完后,将药液用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗,在无特殊抽气设备上,可以按抽液方法,用注射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止。
6、术后处理
(1)抽液完毕后拔出穿刺针,消毒穿刺点覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱病人静卧休息。
(2)观察术后反应,注意并发症,如气胸、肺水肿等。
【问答】
1、胸腔穿刺的目的是什么?
(1)诊断性穿刺: 确定胸腔内有无积液;通过穿刺液化验及病理检查,确定积液的性质或病因。
(2)治疗性穿刺: 通过抽液或抽气,减轻胸腔内压迫。胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎等。
2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘行走,经肋骨下缘穿刺容易损伤血管和神经。
3、为什么胸腔穿刺抽液量,每次不应超过 600~1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快,会使胸腔内压突然下降,肺血管扩张,液体渗出增多,可造成急性肺水肿。
4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应,应立即停止抽液,让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3~0.5ml,或进行其他对症处理。
5、为什么胸腔穿刺抽液、抽气选择穿刺部位不同?由于重力关系,坐位或半卧位时,气体集中在胸膜腔上方,液体则集中在胸腔下部,故抽气时穿刺点应悬着在胸腔上部,抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。
6、胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?除胸膜反应外,尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液,应停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧,漏入空气所致,不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致,可按气胸处理。穿刺口出血,可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染,需用抗生素治疗,大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重,可引起死亡。
七、胸膜腔闭式引流术
【适应症】
1、中等量以上的气胸。
2、血胸: 难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。
3、脓胸: 量较多,脓液粘稠或并有食管、支气管瘘者。
4、开胸手术后均作闭式引流。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症的,并签字知情同意书。
3、器械准备: 胸腔闭式引流手术包、胸腔引流瓶和引流试管、手套、治疗盘(消毒药品、局部麻醉药、纱布、棉签、胶布等)、外用盐水。
4、确定引流部位: 根据病情选定穿刺点插管部位。
5、体位: 依病员情况采取坐位或半坐位。取半坐位时患者宜靠近床边,上肢抬高抱头或置于胸前,头转向健侧。
6、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、肋间切开插管法: 多用于病情较危重或小儿脓胸患者。
(1)常规消毒后,在确定插管的肋间以 2%利多卡因作局部浸润麻醉。
(2)用刀在皮肤上作一约 3cm 长小切口。
(3)以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离,撑开肋间肌,最后穿入胸腔。用血管钳扩大伤口,为插入胸管开辟大小合适的通道。
(4)以血管钳夹住胸腔引流管末端,再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端将钳尖插在引流管的侧孔内,经胸壁切口插入胸腔。退出血管钳,将胸腔引流管往前推送,使侧孔全部进入胸腔。插管深度以管端在胸腔内 3~4cm 为宜。如用蕈形管作引流,则使蕈形头刚好留在胸腔内。
(5)紧密缝合切口 1~2 针,利用缝线将引流管固定于胸壁。引流管末端连接于水封瓶内。
2、套管针置管法: 此种引流术插入的引流管较小,用于排除胸腔内气体或引流较稀薄的液体。
(1)麻醉方法同前。于选定引流部位作 1~2cm 皮肤切口。左手拇指及食指固定好球口周围软组织,右手握住带有闭孔器的套管针,食指固定在距针尖 4~6cm 处,以防刺入过深,套管针紧贴肋骨上缘,用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入,当套管针尖端进入胸腔时有突然落空感。
(2)退出闭孔器,将末端被血管钳夹闭的引流管自套管针的侧孔插入,送入胸腔。
(3)一手固定引流管,另手退出套管。当套管尖端露出皮肤时,用第 2 把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端,松开夹在管末端的第 1 把血管钳,以便套管完全退出。
(4)调整引流管深度,缝合皮肤切口。固定引流管,末端连接于水封瓶。
【问答】
1、用血管钳分离肋间组织或插套管针时应该注意什么?肋间血管和神经行走于肋骨下缘,为避免其损伤。分离肋间组织或插套管针时,应紧贴肋骨上缘进行。
2、胸腔引流管插入的深度以多少为好,为什么?成人以管端插入你胸腔内 3cm 左右为宜。儿童为防止引流管插入过深或脱出,可用蕈形管,使蕈形头恰于胸腔内即可。
3、如病人有多量液胸和气胸,是否需要插两根胸管分别引流?一般不需要。因为胸腔插管引流后,随着液体排出和肺脏复张,加上鼓励病人咳嗽和呼吸,气体也能排出。
4、胸腔插管后为什么要接水封瓶。插在液面下的玻管长度以多少为宜?正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变,一般呼气时压力为-0.294 ~ -0.490kPa ( -3 ~ -5cmH2O ) 吸 气 时 压 力 为 -0.782 ~-0.978kPa(-8~-10cmH2O)左右。为了防止胸膜腔内的负压将空气吸入胸腔,造成肺萎陷,所以应接水封瓶。插在液面下的玻管长度以 2~3cm 为宜,过深时,胸内空气不易逸出。
5、某气胸病人作插管闭式引流术后,气体源源不断从水封瓶溢出。数量持久不减少,应想到哪些原因?
(1)如系胸外伤病人,可能有较大的肺裂伤或支气管断裂。
(2)如系自发性气胸,可能有小支气管与胸膜腔相通。
(3)如插管处的胸壁切开较大或皮肤缝合不严,吸气时空气可以从管周进入胸,呼气时由管内排出。
6、某气胸斌人插管引流后出现大量皮下气肿,可能的原因是什么?如何处理?
这种情况常见原因: ①引流管欠通畅。②插管部位皮肤缝合严密,但肋间软组织和插管之间有较大空隙,空气由管周逸入皮下。处理方法: 使引流管通畅;缝合肋间软组织,消除其与插管之间的空隙,或重新插管。
7、胸腔插管引流后。水封瓶内液体柱无波动或波动微弱,可能的原因是什么?
可能的原因有: ①引流管扭曲。②血块或脓块赌塞。③胸壁切开狭窄压迫引流管。④肺膨胀或膈肌上升降引流管口封闭。⑤包扎创口时折压引流管。
8、置胸腔闭式引流管后的病人,术后放置在简便的行军床上休息行不行,为什么?置胸腔闭式引流管偶的病人,不应放在矮小的行军穿上休息。因为一般情况下虽吸气时胸膜腔内的压力波动在-0.782~-0.978kPa(-8~-10cmH2O),呼气时为-0.294~-.0490kPa(-3~-5cmH2O),但在用力深吸气时,胸腔内压力可达到-4.9kPa(-50cmH2O)。此时引流瓶中的液体可被吸入胸膜腔。
八、腹膜腔穿刺术
【适应症】
1、腹腔积液时抽液化验和病理检查,以协助诊断。
2、大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。
3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4、某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔内注射药物治疗。5.诊断未明的腹部损伤、腹腔积液,可进行诊断性穿刺明确腹腔内有无积液、积血。
【禁忌症】
1、严重肠胀气。
2、妊娠。
3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4. 躁动、不能合作或肝昏迷先兆。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、器械准备: 腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药)。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。
2、根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位,并尽量使病人舒适,以便能耐受较长手术时间。如放腹水,背部先垫好腹带。
3、穿刺点选择:
(1)左下腹部脐带与髂前上棘连线的中、外 1/3 交点处,不易损伤腹壁动脉;
(2)侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全,常用于诊断性穿刺;
(3)脐与耻骨联合连线的重点上访 1.0cm,稍偏左或偏右 1.0~1.5cm处,无重要器官且易愈合;
(4)少数积液或包裹性积液,可在 B 超引导下定位穿刺。
(5)若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。
4、常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌孔巾,并用 2%利多卡因 2ml自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。
5、术者左手绷紧穿刺点周围皮肤,右手持针经麻醉处垂直腹壁刺入腹腔(大量腹水时穿刺针刺入腹壁后平移 1~2cm 再垂直刺入腹腔),待感针锋抵抗感突然消失时,表示针头已进入腹腔即可抽取腹水,并将抽出液送检。作诊断性抽液时,可用 17~18 号长针头连接注射器这节由穿刺点自上向下斜行刺入。抽液后拔出穿刺针。揉压针孔,消毒穿刺点,盖上无菌纱布,用胶布固定。
6、腹腔内积液不多,腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管置入腹腔,塑料管尾端连接一盛有 500~1000ml 无菌生理盐水的输液瓶,倒挂输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时,把瓶放正,转至床下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针,局部消毒后,盖无菌纱布,用胶布固定。
7、腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入,进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放于容器内。放液不宜过多、过快,一般每次不超过3000ml。放液完毕拔出穿刺针,用力按压局部,碘酒消毒后盖上无菌纱布,用胶布固定,缚紧腹带。
【问答】
1、为什么放腹水时要严密观察病情?
因为大量放腹水后,可导致病人水盐代谢失衡,血浆蛋白丢失,甚至发生虚脱、休克、肝昏迷等。
2、诊断性腹腔穿刺时,抽出全血样液体,如何辨别是腹腔内出血,抑或穿刺本身所造成的出血?
腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察,若血液迅速凝固,多系穿刺针误刺血管所致;若不凝固,即为腹腔内出血。
3、防止腹水沿初次在路外渗有哪些方法?
①迷路穿刺。
②蝶形胶布固定弥合针路。
③术后按摩局部 1~2 分钟。
④涂火棉胶封闭。
九、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术
(一)肝穿刺抽脓术
【适应症】阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿。
【禁忌症】
1、严重出血倾向或凝血功能障碍患者。
2、肝血管瘤或肝包虫患者。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、必要时先培训患者行呼吸训练,以配合操作。
4、测定出血、凝血时间及血小板计数。
5、如疑诊阿米巴性肝脓肿时,应先用灭滴灵、氯喹等抗阿米巴药物治疗2~4日再行穿刺。若疑诊为细菌性肝脓肿则应在抗生素控制下进行穿刺。
6、器械准备: 肝抽脓包、手套、治疗盘(消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药等)
7、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、患者仰卧床上,身体右侧靠近床缘,并将右手置于枕后。
2、结合超声定位检查结果,以指尖在患者右下胸肋间,寻找一个局限性水肿和压痛最显著的部位作为穿刺点。
3、常规消毒局部皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌巾、局部麻醉深达肝包膜。
4、先用止血钳将连接肝穿刺针头的橡皮管夹住,然后将穿刺针刺入皮肤,嘱病人先吸气,并在呼气末屏息呼吸,此时将针头刺入肝脏徐徐推进,如进入脓腔则可感到阻力突然减低。
5、将 30ml 或 50ml 注射器接于穿刺针的橡皮管上,松开橡皮管的钳夹,进行抽吸。如未能抽出脓液,可适当转动头方向,或将穿刺针前进或后退少许再行抽吸。必要时可将针头退至皮下改变方向,重新穿刺并抽吸。脓液吸出后,应根据脓液的性状,选送病原学检查。
6、拔针后以无菌纱布按压片刻,胶布固定。嘱患者卧床休息 8~12 小时,密切注意血压、脉搏的改变。如血压稳,可起床活动。
【问答】
1、疑诊肝脓肿而肝抽脓术未抽到脓液有哪些可能的原因?
①进针部位不当,或深度不够。未能抵达脓腔。②针管被皮下组织或血块阻塞,或橡皮管漏气,负压不够。③脓液粘稠阻塞针管。④临床诊断错误。
2、进行肝穿刺之前对穿刺针应如何检查?
检查穿刺针是否通畅,有无阻塞;橡皮管与穿刺针接合是否牢固;橡皮管粗细是否与注射器接头相吻合。
3、肝穿刺抽脓术后应注意哪些事项?
病人卧床休息 8~12 小时,密切观察血压、脉搏及腹部情况。
(二)肝脏穿刺活体组织检查术
【适应症】
1、临床未能确诊的肝脏肿大或黄疸。
2、全身性疾病疑有肝脏受累者,如肝结核、系统性红斑狼疮和某些血液系统疾病等。
3、肝脏肿瘤。
4、肝脏疾病需获得病理组织检查者。
【禁忌症】
重度黄疸、腹水、凝血功能障碍、右侧胸膜感染、肝包虫病、肝血管瘤及对检查操作不合作者。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、术前测定血型、血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。穿刺前胸部 X 线检查,了解有无气胸、胸膜粘连。
4、术前3日应肌注维生素 K,剂量为 4mg,每日1次。
5、嘱病人先行呼吸训练,先吸气,然后再深呼气末屏住呼吸,练习数次,以免配合失误。
6、器械准备: 肝穿刺包、手套、治疗盘(消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药等)、多头腹带、标本瓶及组织固定液。
7、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、病人取仰卧位,身体右侧靠近床沿,并将右手置于枕后。
2、确定穿刺点,一般取右侧腋中线第8或第9肋间隙或腋前线第9或10肋间隙、肝实音区处穿刺。
3、局部常规消毒、术者带手套、铺无菌孔巾,用 2%利多卡因进行局部麻醉、深达肝包膜。4.5ml,
5、用橡皮管将穿刺针连接于 10ml 注射器上,吸入无菌生理盐水 3~术者站在患者右侧,左手指固定肋间隙穿刺点,右手持针,先将针沿肋骨上缘与胸壁垂直穿过皮肤,再稍向下向内侧倾斜,刺入约 0.5~1.0cm。然后将注射器内生理盐水推出 0.5~1.0ml,使穿刺针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出,以免针头堵塞。
6、将注射器抽成负压,嘱病人先吸气,然后深呼气,并于呼气末屏息呼吸,此时术者将穿刺针迅速刺入肝脏并立即拔出。肝肿瘤可在超声引导下用细针进行肿块穿刺。
7、拔针后立即以无菌纱布按压创面数分钟,以胶布固定,并用多头腹带包扎下胸部。
8、将活检针内的肝组织注入盛生理盐水器皿中,然后用针头挑出,置于固定液中,送病理检查。
【问答】
1、如何正确选择穿刺部位?一般取右侧腋中线第 8 或第 9 肋间隙或腋前线第 9 或 10 肋间隙、肝实音区处。肝肿瘤可在超声引导下用细针进行肿块穿刺。
2、肝穿刺进针的深度是多少?深度一般不超过 6cm.
3、肝穿刺前如何正确准备穿刺针?仔细检查穿刺针管内有无钢丝针芯活塞,其粗细与管径是否吻合,装入针芯后,空气与水能否通过。用橡胶管将穿刺针连接于注射器上能否吸入生理盐水,当封闭针孔时,空针能否造成负压。
4、术后应注意哪些事项?术后应卧床24小时,术后4小时内应每半小时测血压 1 次,严密观察病人一般情况及腹部情况。
5、肝穿刺术可能出现哪些并发症?
①穿刺局部疼痛。②内出血。③胆汁性腹膜炎。④气胸、胸膜休克。
十、骨髓穿刺术
【适应症】
1、各种白血病诊断。
2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。
3、诊断部分恶性肿瘤,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。
4、寄生虫病检查,如找疟原虫,黑热病病原体等。
5、骨髓液的细菌培养。
【禁忌症】
血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者,操作时应特别注意。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、器械准备: 骨髓穿刺包,手套,治疗包(消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药等),载玻片 10 张(推玻片 1 张),按需要准备染色体培养瓶、基因检查抗凝管、细菌培养管、肝素及酒精灯、火柴。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、穿刺部位:
①髂前上棘穿刺点: 位于髂前上棘后1~2cm 的髂嵴上;
②髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位;
③胸骨穿刺点: 胸骨柄或胸骨体相当于第一、第二肋间隙的位置;
④腰椎棘突穿刺点: 位于腰椎棘突突出处。
2、病人体位: 胸骨和髂前上棘为穿刺点时,病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。
3、消毒穿刺取皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套。检查穿刺包内器械。铺无菌孔巾。
4、在穿刺点用 2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
5、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约 1.0cm,髂骨穿刺约 1.5cm)。术后左拇指和食指固定穿刺部位皮肤,右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时,应保持针体与胸骨成 30~40°角)。针尖接触骨质后,左右旋转针体,缓慢钻刺钻入骨质,当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止,表示针尖已进入髓腔。
6、拔出针芯,以 20ml 一次性注射器(预留 0.5~1ml 空气,保持注射器的乳头在最低点)接穿刺针座吸取骨髓 0.1~0.2ml,将取得的骨髓液滴在玻片上,助手随即制成均匀薄片。如需做染色体培养/基因检查,用事先抽好 1ml 稀释肝素(100mlNS+1mg 肝素钠)的 20ml 一次性注射器再取骨髓液 2~3ml,注入相应的容器内,立即摇匀,如需作细菌培养,可再用新的一次性注射器取骨髓液 2ml,并应将注射器针座及针头及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。若抽不出骨髓液,可放回针芯,稍加旋转或继续钻入少许,再行抽吸。
7、取得骨髓液后,将注射器及穿刺针迅速拔出。消毒穿刺点后盖以无菌纱布,按压 1~2 分钟后胶布固定。
8、取外周血(手指/耳垂)涂片 2~3 张。
【问答】
1、判断骨髓取材良好的指标是什么?
(1)抽吸骨髓一瞬间,病人有特殊的疼痛感。
(2)抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。
(3)显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。
(4)骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。
2、骨髓穿刺部位有哪些?一般选取髂前上棘为穿刺点,必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位。
3、2 岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好?以胫骨粗隆前下方为好,因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。
4、胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何?胸骨中线第二肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成30°~45°角,向头侧倾斜。进针深度约1cm。
5、骨髓取材作细胞学检查。抽吸骨髓液多少量为恰当?抽吸 0.2ml 未恰当,因为抽吸过多,骨髓液将被血液稀释。
6、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪方面检查?针管(或称针套)与针芯长短、大小是否配套。针芯插入针管内,针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内,使针芯不转动。针管尖端与针芯端方向是否一致。针尖锐利否。穿刺针与注射器乳头是否密合。
7、抽不出骨髓液有哪些可能?
①穿刺位置不佳,未达到骨髓腔。
②针管被皮下组织或骨块阻塞。
③某些疾病可能出现“干抽”,如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢性粒细胞性白血病等)
十一、腰椎穿刺术
【适应症】
1、检查脑脊液的性质成分,对诊断颅内炎症(脑膜炎、脑炎等)、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。
2、测定颅内压力,了解有无颅内压增高或减低。了解椎管内是否阻塞及其程度。
3、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
4、鞘内注射药。
5、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。
【禁忌症】
1、颅内压明显增高,已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。
2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。
3、穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏,腰穿可能增加感染的机会。
4、高位颈段脊髓肿瘤,腰穿后可致脊髓急性受压,出现呼吸麻痹。
5、垂危、休克及躁动不能合作者。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、器械准备: 腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(消毒药品、棉签、胶布、麻醉药品),需作培养者,准备培养基。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、病人侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直。头向前胸部屈曲,双手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。或由助手协助病人躯干呈弓形。使腰椎后凸,椎间隙增宽,以利进针。
2、确定穿刺点: 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 3~4 腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。并做好标记。
3、常规皮肤消毒。打开穿刺包,戴无菌手套,并检查穿刺包内器械,铺无菌孔巾。
4、在穿刺点用 2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
5、术者用左手指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷,右手持穿刺针,于穿刺点刺入皮下,使针垂直于脊背平面或略向头端方向并缓慢推进刺入,当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失的落空感,再进少许即可。成人进针深度约 4~6cm,儿童则为 2~4cm。
6、拔出针芯,可见脑脊液滴出。接测压表(或测压管),让病人双腿慢慢伸直,可见脑脊液在测压表内随呼吸波动。记录脑脊液压力。取下测压表,用无菌试管接脑脊液 2~4cm,送化验室检查。正常侧卧位脑脊液压力为 70~180mmH2O,或 40~50 滴/分钟。Queckenstedt 试验: 是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后,助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒,再压迫另一侧,最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后 10~20 秒,迅速降至原来水平,此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升,去除压力后压力缓慢下降,示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。
7、插入针芯,拔出穿刺针。消毒穿刺点后盖以消毒纱布胶布固定。
8、术毕,嘱患者去枕平卧 4~6 小时。以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。
【问答】
1、脑脊液的正常压力是多少?侧卧位要穿刺的正常压力为 0.69~1.76kpa(70~180mmH2O),或 40~50滴/分钟,超过 1.96kpa(200mmH2O)时提示颅内压增高。
2、压腹试验的意义如何?压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。用手掌深压腹部,可见脑脊液压力迅速上升。压迫取出后,压力迅速下降。如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内,则压腹时压力不升。
3、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?正确脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法: 用三管连续接取脑脊液,如果管中红色依次变淡,最后转清,则为穿刺损伤出血,如各管皆为均匀一致的血色,则为出血性38技术操作规程病变。
4、试述压颈试验地意义和方法。压颈试验(Queckenstedt 试验)的意义是区别椎管内有无阻塞。方法为: 腰椎穿刺成功后,接测压表(管),于测初压后,助手用拇指和食指同时压迫颈静脉,先轻压,后重压,先压一侧,后压两侧。正常人在两侧被压迫后,脑脊液压力可上升 0.98~2.93kpa(100~300mmH2O),松手后又会降至初压水平,称压颈试验通畅。若不上升称压颈试验不通。脑出血或颅内压明显增高时,禁作此试验。
十二、四肢关节腔穿刺术
【适应症】
1、确定病变性质: 穿刺抽吸关节腔积液或分泌物,作常规及细菌学检查。
2、了解关节病变情况: 注入空气或其他造影剂,作关节放射线造影检查。
3、关节腔早期引流。
4、关节腔内注射药物。
5、关节腔冲洗。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、器械准备: 关节穿刺包、手套、治疗盘、(消毒药品、棉签、龙胆紫、局部麻醉药)。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、准备好局部皮肤。
2、确定关节穿刺部位并用龙胆紫标志穿刺点。
3、常规局部皮肤消毒。
4、术者及助手戴无菌手套,铺盖无菌孔巾。
5、用2%利多卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。
6、用16-18 号针头沿麻醉途径刺入关节腔。缓慢进行抽吸,速度不能过快,以免针头发生阻塞。万一发生阻塞,可将注射器取下,注入少许空气,将阻塞排除,然后再继续抽吸。
7、抽吸完毕,迅速拔出针头,以免针尖漏液污染关节周围软组织。术毕消毒穿刺部位盖消毒纱布,用胶布固定。
8、四肢关节穿刺途径:
(1)肩关节: 由前方或侧方穿刺。肩关节腔积液的波动感一般在前方较明显,所以常从三角肌的前缘刺入。
(2)肘关节: 尽量屈曲肘部,从肘后鹰嘴突与肱骨外髁间刺入。
(3)腕关节: 在腕部背侧穿刺: 尺骨茎突的外侧横向刺入;拇长伸肌腱与固有示指伸指肌腱之间刺入。
(4)髋关节: 可在下述两个部位穿刺:
侧方穿刺法: 在股骨大粗隆的前下方,穿刺针与皮肤成 45°角刺入,循股骨颈方向向内上方刺入约5~10cm,即可进入髋关节腔;

前方刺入法: 在腹股沟韧带中点的下方约2.5cm 处,再向外侧约 2.5cm 处,即鼓动静脉鞘的稍内侧垂直刺入,亦可进

2
入髋关节腔内。

(5)膝关节腔。
(6)膝关节: 自髌骨上缘外侧,向内下方穿刺,即可从髌骨后面进入踝关节:
常用的穿刺途径有:
胫前肌腱与内踝之间刺入;
趾长伸肌腱与外踝之间刺入。
【问答】关节穿刺后抽不出关节腔液: 有哪些可能原因?
(1)穿刺部位,方向或深度不对,未达到关节腔。
(2)进针时针管被皮下组织阻塞或抽吸时针管被分泌物阻塞。
十三、心包穿刺术
【适应症】
1、抽液检查,以确定积液性质及病原。
2、大量积液有填塞症状时,放液治疗: 化脓性心包炎穿刺排脓。
3、心包腔内注射药物。
【禁忌症】
1、出血性疾病
2、如抽出液体为血液,应立即停止抽吸,并严密观察有无心包填塞征象出现。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字,并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。
3、器械准备: 心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、消毒药品、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物,应同时准备。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、病人取半卧位。
2、可任选下述三个部位之一穿刺。
(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内 1~2cm 左右,沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低,可以从第6肋间刺入。此法最常用。
(2)在剑突与肋弓缘所形成的夹角内,穿刺针与胸壁成30°角,向上穿刺可进入心包腔下部与后部。
(3)如心浊音或心影向右扩大较显著,可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险,故需特别谨慎。
3、常规皮肤消毒。解开穿刺包,戴无菌手套,并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)铺无菌孔巾。
4、在穿刺点用 2%利多卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。
5、用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持无菌纱布包裹的穿刺针,由麻醉部位刺入。在心尖部进针时,应使针自下向上,向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入;在剑突下进针时,应使针与腹壁成 30°~40°角,向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时,则表示已穿过心包外层,并可见针头有与心脏搏动同步的震动,此时应固定穿刺针。将 30ml 注射器套于针座的橡胶管上,助手松开橡皮管上的止血钳,缓慢抽吸液体,当针管吸满后,先用钳子将橡皮管夹住,再取下针管以防空气进入。
6、将抽出液体分盛于两个试管中,以供检验。
7、术毕,拔出针头,消毒穿刺点局部盖消毒纱布后用胶布固定。
【问答】
1、心包穿刺的目的是什么?
心包穿刺术常用于确定积液性质及病原,在化脓性积液或积液有填塞症状时,可穿刺放脓、放液以缓解症状,并可心包内注入药物。
2、为什么每次抽液不宜超过 500ml?因大量心包积液抽吸后,可有大量血液回心,可能导致急性肺水肿。3. 当麻醉不佳。因疼痛刺激或神经反射引起休克时,应怎样处理?应立即停止抽液,让患者平卧,必要时静脉注射浓葡萄糖或 0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。
十四、耻骨上膀胱穿刺及引流术
【适应症】
1、急性尿潴留,导尿未成功者或无导尿条件者。
2、需穿刺置管建立膀胱引流者。
3、需经穿刺采取膀胱尿液作检验及细菌培养者。
【禁忌症】
1、膀胱未充盈。
2、有下腹部手术史,腹膜反折与耻骨粘连固定者。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、器械准备: 膀胱穿刺包、手套 2 副、治疗盘(消毒药品、胶布、局部麻醉药)引流瓶或引流袋。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、患者仰卧位,可不剃毛。下腹部常规消毒。术者带手套,铺巾,检查器械用物。
2、在耻骨联合上 2 横指中线处作麻醉达膀胱壁。
3、用穿刺针沿穿刺点向下、向后刺入皮肤,使与腹壁成45°倾斜。在刺入3~4cm时,拔出针芯,用50ml注射器试行吸尿。如无尿,在维持空针抽吸的情况下,继续向深处推进,至有尿抽出时,将穿刺针再缓缓送入1~2cm,抽出首次尿液送常规检查及培养。将尿液抽尽后将针拔出。穿刺部位消毒后,覆盖无菌敷料,用胶布固定。
4、需穿刺针置管引流者,应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口,用套管针刺入膀胱、拔出针芯,将相应粗细之导管经套管针放入膀胱,然后拔出套管针,缝合切口,固定导管,将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。
【问答】
1、膀胱穿刺针及导管无尿外溢应如何处理?
首先应考虑穿刺针是否已进入膀胱,必要时再进入一定的深度或适当调整穿刺针或导管的位置;若仍无尿,应考虑针孔或导管被血凝块或小结石等异物阻塞,可用无菌生理盐水冲洗: 外伤性膀胱损伤或出血性膀胱炎,若膀胱内充满凝血块严重妨碍尿液引流时,应放弃穿刺,改行耻骨上膀胱造口术。
十五、中心静脉压测定术
【适应症】
1、测量中心静脉压。
(1)区别低血容量性循环障碍,和非低血容量性循环障碍。
(2)鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足,还是肾功能衰竭。
(3)作为指导输液量和速度的参考指标。
2、紧急情况下,可利用其静脉通道进行输液用。
【禁忌症】
1、出血素质。
2、穿刺或切开部位感染。
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、器械准备: 2mm 直径的无菌医用塑料导管或硅胶管;中心静脉压测定装置;静脉切开包及手套、治疗盘(消毒药品、注射用生理盐水、输液装置、局部麻醉药及胶布等)。
4、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、病人仰卧,选择前正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉、下腔静脉处,一般插入深度为 35~45cm。
2、测压可用普通输液胶管,在其下端接一个三通管(或 Y 型),一端接静脉导管(或硅胶管),另一端接带有刻度的测压玻璃管,固定在输液架上,保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。
3、测压时,先将输液管与测压管相通,待液体充满测压管后,用夹子夹紧输液胶管,再使静脉导管(或硅胶管)与测压管相通,可见测压管内液面下降、至液面稳定时,所指刻度数即为中心静脉压。正常值为 0.588~0.978kpa(6~10cmH2O)。
4、测毕,用夹子夹闭测压管,松开输液管上的夹子,即可继续输液。可根据需要反复测量中心静脉压。
【问答】
1、中心静脉压的变化受哪些因素的影响?
(1)血容量。(2)静脉回心血量。(3)右心室舒张期压力。(4)肺循环阻力。(5) 胸内压(或腹内压)等,其中以血容量及右心室排血功能最为重要。
2、测定中心静脉压中临床上有何意义?中心静脉压在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此,连续测定中心静脉压的改变,可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力,是调节输液治疗的一个重要参考指标。
3、中心静脉压的正常值是多少?0.59~1.18(6~12 cmH2O)。
十六、环甲膜穿刺术
【适应症】
1、急性喉阻塞,尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及行普通气管切开。
2、需行气管切开,但缺乏必要器械。
【禁忌症】
1、无绝对禁忌症。
2、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时,不宜行环甲膜穿刺术。【准备工作】器械准备: 消毒手套、治疗盘(消毒药品、棉签、局部麻醉药)、无菌的 10ml 注射器及 18 号粗穿刺针。
【操作方法】
1、如果病情允许,病人应尽量取仰卧位,垫肩,头后仰。不能耐受上述体位者,可取半卧位。
2、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。
3、常规皮肤消毒。
4、戴无菌手套,检查穿刺针是否通畅。
5、穿刺部位局部用 2%利多卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。
6、以左手固定穿刺部位皮肤,右手持 18 号穿刺针垂直刺入,注意勿用力过猛,出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接 10ml 注射器,回抽应有空气;或用棉花纤维在穿刺针尾测试,应可见纤维随呼吸摆动,确定无疑后,适当固定穿刺针。
7、术后处理: ①可经穿刺针接氧气管给病人输氧。②病人情况稳定后,尽早进行普通气管切开。
【问答】
1、环甲膜穿刺的目的是什么?
通过穿刺建立一个新的呼吸通道,缓解病人呼吸困难或窒息。
2、环甲膜穿刺有哪些适应症?
(1)急性喉阻塞,尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及行普通气管切开时。
(2)需行气管切开,但缺乏必要器械时,可先行环甲膜穿刺。
3、环甲膜穿刺应注意哪些事项?
(1)该手术是一种急救措施,应争分抢秒,在尽可能短的时间内实施完成。
(2)作为一种应急措施,穿刺针留置时间不宜过长,一般不超过 24小时。
(3)如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头,可用注射器注入空气,或用少许生理盐水冲洗,以保证其通畅。
4、环甲膜的位置如何确定?
甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。
十七、体表肿块穿刺取样活检术
【适应症】
体表可扪及的任何异常肿块,都可穿刺活检。例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
【禁忌症】
1、凝血机制障碍;
2、非炎性肿块局部有感染;
3、穿刺有可能损伤重要结构
【准备工作】
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并知情同意书签字。
3、穿刺部位皮肤准备,如剃毛。
4、器械准备: 消毒的穿刺针及 20~30ml 注射器、消毒药品、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有 Vim-Silverman 针,Tru-cut 针,Jamshidi 针。细针有 22~23 号 Chiba 针,20~23 号腰穿针,7~8 号普通注射针。
5、操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
1、粗针穿刺: (1)碘常规消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指。检查穿刺针。(2)穿刺点用 2%利多卡因作局部浸润麻醉。(3)术者左手拇指和食指固定肿块,右手持尖刀作皮肤戳孔。(4) 穿刺针从戳孔刺入达肿块表面,将切割针芯刺入肿块 1.5~2cm,然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端,两针一起反复旋转后拔出。(5) 除去套管针,将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出,用 10%福尔马林液固定,送组织学检查。
2、细针穿刺(1)消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指。检查穿刺针。(2)术者左手拇指和食指固定肿块,将穿刺针刺入达肿块表面。(3)连接 20~30ml 注射器,用力持续抽吸形成负压后刺入肿块,并快速进退(约 1cm 范围)数次,直至尖刀有吸出物为止。(4)负压下拔针,将穿刺物推注于玻片上,不待干燥,立即用 95%酒精固定 5~10 分钟,送细胞病理检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后,取沉渣检查。(5)术后穿刺部位盖无菌纱布,用胶布固定。
【问答】
1、体表肿块穿刺有哪些并发症?
(1)粗针穿刺可引起出血、血肿形成和感染。
(2)淋巴结结核或恶性肿瘤穿刺后可能遗留不易愈合的窦道。50技术操作规程
(3)粗暴穿刺可能损伤邻近的组织和器官,如胸膜、气管、食管、血管和神经等。
2、穿刺取样细胞学检查有哪些优点?
(1)操作简便,诊断迅速,正确率一般为 80~95%。(2)活细胞易于观察,可见到冰冻切片所看不到的轻度恶性迹象。(3)恶性肿瘤组织结构松散,粘合性差,易吸出较多的细胞成分。
3、体表肿块穿刺取样活检假阴性的原因有哪些?
(1)肿块直径于 1cm,穿刺不易准确或未获得足够的穿刺物。(2)未穿刺到病变最明显的组织。(3)肿瘤中心变性、坏死、无法诊断。(4)某些组织或细胞难以鉴别。
4、疑为恶性肿瘤穿刺活检时应注意哪些事项?
(1)不能切除的恶性肿瘤应在放疗或化疗前穿刺,以明确病理诊断。(2)可切除的恶性肿瘤,宜在术前 7 天内穿刺,以免引起种植等转移。(3)穿刺通道应在手术中与病灶一同切除。(4)穿刺应避开恶性肿瘤已破溃或即将破溃的部位。
5、疑为结核性肿块穿刺应注意哪些事项?
(1)应采用潜行性穿刺法。(2)穿刺物为脓液或干酪样物,即可注入雷米封或链霉素。(3)避免其他细菌感染,术后立即抗结核治疗。
6、粗针和细针穿刺各有何特点?(1)粗针所得标本多,一次成功率高。(2)细针穿刺造成的损伤和痛苦小,可在肿块内不同方向,或在肿块的不同部位反复穿刺。
[插管技术]
一、胃插管术及胃肠减压术胃插管术
【适应症】
1、胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。
2、钡剂检查或手术治疗前的准备。
3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。
5、胃液检查。
【禁忌症】
严重的食道静脉曲张、腐蚀性威严、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻,严重呼吸困难。
【准备工作】
1、训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。
2、器械准备: 备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml 注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
3、检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。
4、插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管。
【操作方法】
1、病人取坐位或半卧位。
2、用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14~16cm)嘱病人作吞咽动作,同时将胃管松下,插入深度为 45~55cm(相当于病人发际到剑突的长度),然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3、检查胃管是否在胃内: (1)抽: 胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。(2)听: 用注射器从胃管内注入少量空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内。(3) 看: 将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若有气泡连续逸出且与呼吸相一致,表示误入气管内。
4. 证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住,置病人枕旁备用。
【问答】
1. 胃插管的指证有哪些?
(1)诊断: 抽取胃液进行分析检查。
(2) 治疗: ①清除胃内毒物或刺激物;②对不能或拒绝进食者可经胃管注灌流质食物、药物及水分;③胃肠减压。
(3)术前准备。
2. 哪些情况下不宜行胃插管术?重度食道静脉曲张,食管狭窄,严重高血压,冠心病,心力衰竭及腐蚀性食道—胃炎症。
3. 如何提高昏迷患者插管的成功率?昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失,不能合作,插管前使病人头后仰,胃管插入 15cm 至会厌部时,以左手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,以增大咽喉部通道的弧度,继续插管,胃管即可沿后壁滑行至胃内。
4. 胃管插入后抽不出胃液有哪些可能?
(1)误入气管内。(2)胃管盘曲在口腔内。(3)胃管阻塞。
5. 如何估计不同年龄和体型的病人胃管插入的深度?病人发际到剑突的长度即相当于鼻孔到胃内的长度。6. 插管不顺畅时应考虑什么情况?应考虑胃管是否盘曲在口腔内,可嘱患者张开口,检查口腔内有无胃管。胃肠减压术
【适应症】
1. 急性胃扩张
2. 胃、十二指肠穿孔。
3. 腹部较大型手术后。
4. 机械性及麻痹性肠梗阻。
【禁忌症】
1. 食道狭窄。
2. 严重的食道静脉曲张
3. 严重的心肺功能不全,支气管哮喘。
4. 食管和胃腐蚀性损伤。
【准备工作】
1. 检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2. 备减压抽吸装置: 手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置,可用注射器代替。
3. 其他: 治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液体石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。
【操作方法】
1. 病人取坐位或卧位,胸前铺塑料布或治疗巾。
2. 按常规方法插胃管。插入深度为 50~75cm。
3. 将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置,低压抽吸。
【问答】
1. 胃肠减压术的目的是什么?
吸出胃或十二指肠的积液、积气、减轻胃或十二指肠内压力,缓解病人的有关症状或达到治疗的目的。
2. 胃肠减压期间应注意哪些事项?
①注意胃肠减压管是否通畅,每 4 小时应用少量温水冲洗一次胃管。
②记录每日胃管吸出物的量,注意吸出物有无异常,并做好口腔护理。
③经胃管注药后,应关闭或夹住胃管 1~2 小时,避免药物被吸出。
3. 成年人胃肠引流管插入深度是多少?成人胃肠减压术胃管插入深度为 50~75cm。
4. 胃肠减压抽吸应相隔多久时间?每个 1~2 小时抽吸一次。二、三腔二囊管食管、胃底压迫止血法
二、三腔二囊管食管、胃底压迫止血法
【适应症】食管、胃底静脉曲张破裂大出血者。
【禁忌症】冠心病、高血压、及心功能不全者慎用。
【准备工作】
1. 对躁动不安或不合作病人,可肌肉注射安定 5~10mg。清除鼻腔内的结痂及分泌物。
2. 认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气,充气后膨胀是否均匀,通向食管囊、和胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上 45、60、65cm 三处的标记及三腔通道和外口。
3. 器械与药物: 备三腔二囊管,50ml 注射器、血管钳、治疗盘、无菌巾、无菌碗、液体石蜡、0.5kg 重沙袋(或盐水瓶)、血压计、绷带及宽胶布等。
【操作方法】
1. 检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体,将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入,达咽部时嘱病人吞咽,使三腔管顺利送入至 65cm 标记处,如能有胃管腔抽出胃内容物,表示管端已至幽门。
2. 用注射器先向胃气囊注入空气 250~300ml(囊内压 5.33~6.67kpa即 40~50mmHg),使胃气囊充气,用血管钳将此管腔钳住,然后将三腔管向外牵拉,感觉有中等度弹性阻力时,表示胃气囊已压于胃底部。再以 0.5kg中砂袋通过滑车持续牵引三腔管,以达到充分压迫之目的。
3. 经观察仍未能压迫止血者,再向食管囊内注入空气 100~200ml(囊内压 4~5.33kpa 即 30~40mmHg)然后钳住此管腔,以直接压迫食管下段的曲张静脉。
4. 定时自胃管内抽吸胃内容物,以观察有否继续出血,并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。
5. 每 2~3 小时检查气囊内压力一次,如压力不足应及时注气增压。每8~12 小时食管囊放气并放松牵引一次,同时将三腔管再稍深入,使胃囊与胃底粘膜分离,同时口服液体石蜡 15~20ml,以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30 分钟后再使气囊充气加压。
6. 出血停止 24 小时后,取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气,继续留置于胃内观察 24 小时,如未再出血,可嘱病人口服液体石蜡 15~20ml,然后抽尽双囊气体,缓慢将三腔管拔出。
【问答】
1. 胃气囊漏气或充气不足可导致什么结果?
可导致三腔二囊管被牵出,气囊压迫食管及喉部,使病人出现呼吸困难心悸以致窒息等。
2. 充气压迫后,如气囊漏气。而不能保持必要的压力,三腔二囊管被逐渐牵出怎么办?
应及时放松牵引,抽尽囊内气体,更换三腔管。
3. 气囊压力过高会造成什么结果?
气囊压力过高,可引起局部压迫性溃疡,甚至局部坏死。
4. 胃气囊及食管气囊一般需保持多少压力?需注多少气?
胃气囊需保持囊内压 5.33~6.67kpa(40~50mmHg),约需注气 250~300ml,食管囊需保持囊内压 4~5.33kpa(30~40mmHg),约需注气 100~200ml。
5. 插三腔二囊管引起频繁早搏甚至心跳骤停是什么原因?
因气囊充气过快或牵引过猛,反射性引起迷走神经张力增高或因压迫刺激心脏,均可致上述并发症。
三、导尿术
在严格无菌操作下,用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液。
【目的】
1. 无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。
2. 解除尿潴留。
3. 测定膀胱内残余尿量。
4. 测定膀胱容量和膀胱内压力改变,测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。
5. 行膀胱注水试验,鉴别膀胱破裂。
6. 注入对比剂,进行膀胱造影检查。
7. 危重病人观察尿量变化。
8. 产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱,防止膀胱过度充盈及观察尿量。
9. 进行下尿路动力学检查。
10.膀胱内药物灌注。
【禁忌症】急性尿道炎,急性前列腺炎、急性附睾炎、月经期。
【准备工作】外阴初步消毒用物: 治疗碗 1 个(内盛消毒液棉球 10 余个、血管钳或镊子 1 把)、弯盘 1 个,手套 1 只无菌导尿包 1 个: 内有治疗碗 1 个、尿管 1 条(选型号)、小药杯 1 个(4 个消毒液棉球)、血管钳或镊子 2 把、润滑棉球 1—2 个、标本瓶 1—2 个、洞巾 1 块、纺纱 2 块。其他物品: 无菌持物钳及容器、无菌手套、消毒液、胶布单、棉片、便盆,必要时屏风。若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时,还应做好相应的器械及药品的准备。
【操作方法】
1. 协助患者脱去对侧裤腿,盖在进侧腿部,对侧盖被服。取仰卧位,曲髋屈膝,大腿外展及外旋,臀下垫胶布单及棉片。
2. 术者代号帽子及口罩,先进行外阴消毒。一手戴手套,一手持血管钳或镊子夹取棉球依次消毒。女病人按阴阜、大腿内侧、大阴唇、小阴唇、前庭、尿道口、肛周的顺序消毒,即由外而内,自上而下的顺序消毒;男性病人从阴阜、阴茎、阴囊,然后一手用无菌纱块裹住阴茎将包皮向后推暴露阴道口,自尿道口向外向下向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次。初步消毒完毕,脱下手套置弯盘内,移至床尾。
3. 在患者两腿之间打开无菌导尿包,解开导尿包外层包布,以持物钳打开导尿包内层包布,并显露小药杯,倒消毒液浸湿棉球。
4. 戴无菌手套,从导尿包中取洞巾铺于已消毒好的外阴部,使洞巾和治疗巾内层形成一无菌区。
5. 取无菌弯盆于会阴部无菌巾上,将无菌导尿管末端置于弯盆中前端涂无菌石蜡油。对女性患者,以一手拇指及食指分开小阴唇显露尿道口,另一手持用一无菌钳夹取消毒棉球,消毒尿道口、两侧小阴唇、两次尿道口。对男性患者,以无菌纱布缠绕阴茎后,用一手无名指夹持阴茎并提起,使之与腹壁成 60°角,将包皮向后推,暴露尿道口。另一手持用一无菌钳夹取消毒棉球,消毒尿道口、龟头、冠状沟数次。污棉球、小药杯及消毒用的血管钳放置无菌区的远端。
6. 一手保持固定尿道口,另一手持将无菌治疗碗移尿道口旁,嘱患者张口呼吸,用另一血管钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。女性插入 4-6cm,男插入 20-22cm,见尿后再进 1-2cm。松开固定尿道口的手固定尿管,将尿液引入治疗碗中。如是气囊导尿管应见尿后再进 7-10cm,注水后缓慢拉出至有阻力时,再将导尿管向膀胱内送入 2.5cm 为宜。
7. 如需留尿送培养,应接中段尿液于无菌试管内。
8. 导尿完毕,将导尿管慢慢抽出。
9. 若需留置导尿管,应用胶布将导尿管妥善固定,气囊尿管不用胶布固定。
【问答】
1. 导尿时的注意事项有哪些?
(1)严格遵守无菌操作,防止感染。
(2)操作须轻巧,避免损伤尿道或增加病人痛苦。
(3)导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂。
(4)导尿管管径大小适当,不宜过粗。男性成年人以 F14~16 为宜。
(5)膀胱过度充盈的患者,导尿时尿液放出速度不能过快,否则可能产生休克或膀胱出血。此时应缓慢而分次地放出尿液,第一次放尿不得超过 1000ml,每次 150~200ml,反复多次,逐渐将膀胱放空。
2. 留置导尿管应怎样处理?
(1) 导尿管应用胶布妥善固定。男性病人导尿管固定时,应防止嵌顿。女性病人导尿管固定时,应避免将阴道口封闭。
(2)应注意尿道口护理,每天 1-2 次用消毒棉球擦拭会阴及尿道口。
(3)应接封闭式无菌引流袋,防止尿路逆行感染。
(4)鼓励病人多饮水,并适当使用尿路消炎药物,必要时尿常规检查。
(5)每周更换导尿管一次,硅胶导尿管可酌情延长更换周期。
(6)训练膀胱反射功能,可采用间歇性夹管方式。
四、鼻塞、鼻导管吸氧法
【适应症】
1. 通气不足,如慢性阻塞性肺部疾病。
2. 通气血流比例失调。
3. 弥漫功能障碍,如肺广泛纤维化、肺水肿等。
4. 右向左分流,如先天性心脏病、大面积不张。
5. 其他原因引起的缺氧,如心力衰竭,末梢循环衰竭,心肌梗塞,一氧化碳中毒等
【准备工作】
1. 器具准备: 贮氧筒、氧气压力装置(压力表、流量表)、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻塞或鼻导管、玻璃接头、小药杯(内盛凉开水 1/3-1/2)、棉签、纱布、弯盘、胶布、别针、用氧记录单、75%酒精。
2. 环境准备: 将火种及易燃品或引火物如油类等清离输氧现场。氧气筒挂上“不准吸烟”的标记。
3. 将病人置于舒适位置,向病人及陪护人员说明氧气助燃的危险性和注意防火的措施。
4. 了解病情,掌握缺氧的类型,程度和氧疗的目的,并决定给氧浓度及速度。
【操作方法】
1.装表:
(1)先打开氧气筒上总开关,放出小量氧气,冲掉气门上的灰尘后关上总开关。
(2)将湿化瓶装上适量的湿化液(消毒蒸馏水或 25~30%酒精)。
(3)装好氧气流量表并旋紧,用纱布将湿化瓶内管连接后,再连接湿化瓶及导氧管、鼻导管、或鼻塞。
(4)关好氧流量表上的开关,然后打开贮氧筒总开关,观察氧气压力。调节流量表上的小开关,检查氧气流出是否通畅,有无漏气,再关流量表上开关,待用。
2.输氧:
(1)用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关,将鼻塞或鼻导管放入小药杯水中,检查氧气流出是否通畅,按病情调节好氧流量,将鼻塞或鼻导管沾水打湿后,自鼻孔轻轻插入,插入深度约为鼻尖到耳垂长度的 2/3。
(2)用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。
3.停氧: 停氧时,先拔出给氧导管或鼻塞,按顺序先关流量表开关,再关贮氧瓶开关,然后打开流量表开关,放出余氧,再关此开关。记录停氧时间并签名。
【问答】
1. 何谓高浓度给氧?适用于哪些缺氧性疾病?
高浓度给氧指吸入的氧浓度在 50%~60%以上。适用于以缺氧为主,而无 CO2 潴留的患者,如弥散障碍、通气血流比例失调、右向左分流、严重心脏病、气体中毒、贫血或心搏出量不足等缺氧性疾病。
2. 何谓控制性给氧?为什么要进行控制性给氧?
24~35%的低浓度给氧称为控制性给氧。控制性给氧的目的是防止因吸氧造成呼吸抑制。严重 CO2 潴留患者,呼吸中枢对 CO2 敏感性降低(CO2 麻痹),呼吸主要靠缺氧刺激外周化学感受器(主动脉弓及颈动脉窦)来维持。如果突然吸入高浓度氧,迅速纠正缺氧,就消除了缺氧的刺激作用,患者的自主呼吸即被削弱或抑制,使呼吸变浅、慢、甚至停止,肺泡通气量减少,CO2 潴留严重。
3. 如何判断氧疗的效果?
给氧 10~30 分钟后,心律、呼吸频率变平稳、意识障碍好转。PaCO263技术操作规程下降,为氧疗有效。4. 慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭应如何进行氧疗?
慢性阻塞性肺部疾病造成的呼吸衰竭,缺氧常伴有二氧化碳潴留(II 型呼衰),宜采用控制性氧疗,即给予持续吸入低浓度氧,一般开始吸入氧浓度为 24%左右,30 分钟后病情好转,PaCO2 升高,PaCO2 下降或 PaCO2升高不超过 0.66~1.33Pa(5~10mmHg),可加大给氧浓度至 28~35%(即氧流量为 2~3 升/分)。严重呼衰者,氧疗时可适当加用呼吸兴奋剂,甚至采用机械辅助呼吸,以增加通气量。
5. 如何计算鼻导管(或鼻塞)法吸入氧浓度?鼻导管(或鼻塞)法吸入氧浓度,可按下列公式计算: 吸入氧浓度(%):21+4×氧流量(升/分)
6. 氧疗有什么并发症?
氧疗并发症只要发生于高浓度持续吸氧之患者,其表现有: ①抑制呼吸,加重 CO2 潴留;②肺氧中毒: 吸入 60%以上高浓度氧 1~2 天后,可造成肺损伤出现肺氧中毒。患者表现胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难、紫绀、烦躁不安等;③肺不张: 吸入高浓度氧气后,肺泡内氮气被大量置换,一旦支气管有阻塞时,其属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收,引起吸入性肺不张。④晶状体后纤维组织增生: 仅见于新生儿,以早产儿多见。
五、雾化吸入疗法
【适应症】
1.上呼吸道、气管、支气管感染。
2.肺部感染,如支气管肺炎、肺化脓症。
3.支气管哮喘。
4.湿化气道、祛痰。
5.支气管麻醉,如支气管镜检术前麻醉。
6.作为抗过敏或脱敏疗法的一种途径,吸入抗过敏药物或疫苗接种。
【禁忌症】自发性气胸及肺大泡者慎用。
【准备工作】
1. 一般器械准备: 药物、蒸馏水(或生理盐水)、注射器,针头、棉签、络合碘、弯盆、氧气瓶或者空气压缩机。
2. 雾化器准备: 常用雾化器有射流式雾化器及超声雾化器两类型,分局需要和条件选用之。
【操作方法】
1. 射流式雾化器的使用。⑴嘱病人清洁漱口。将患者置于舒适的体位。⑵用稀释好的药物约 5-10ml,注入雾化器内。⑶将雾化器一段接送在输送养的橡胶管上。氧气流量调节至 6~8L/分。⑷病人手持雾化器,把喷气管放入口中,紧闭口唇,口含吸嘴吸气,同时用手指堵住“出气口”(最好能坚持 10 秒左右);用鼻呼气,呼气时松开手指,进行深呼吸,直到药液喷完为止,一般需 10~15 分钟。雾化期间,若需暂停休息,可松开堵住“出气口”的手指,停歇休息。⑸药喷完毕后关闭氧气筒,取出雾化器,清理用物。65技术操作规程
2. 超声雾化器的使用⑴用蒸馏水 30~50ml 稀释药物,注入雾化罐内,将罐盖旋紧,放入水槽内。水槽内放冷蒸馏水 250ml,或至浮标浮到所需位置,上液面高度约 3cm,使浸没雾化罐底的透明膜。将水槽盖紧。⑵接通电源,先开灯丝开关,预热 3 分钟后,再开雾化开关,药液即被雾化成雾状喷出。⑶将面罩罩住患者口、鼻,或口含吸嘴吸气,用鼻呼吸。雾化吸入 15~30 分钟,进行深呼吸。雾化量可根据需要,调节大小档次,一般至于中等雾化量的档次。雾化过程中,若罐内药液过少,可不停机,从雾化罐上的小孔加入药液;若水槽内水温超过 60℃,应关机调换冷蒸馏水。⑷治疗完毕,应先关闭雾化开关,再关电源开关。
【问答】
1. 试述射流式雾化器的雾化原理。
射流式雾化器是利用高压气流射流原理制成。当高压气流自雾化器管向前方高速喷射气体时,其管口四周形成负压,将药液管内的药物吸引跟着向前运动,药液到管口时,受到来自喷气管急速气流的阻力,即被分散成雾粒,由吸气管送入病员气道。
2. 试述超声雾化器雾化原理。
超声雾化器利用超声波发生器薄膜的高频振荡,水槽底部的晶体换能器接受发生器的高频电能,转化为超声波能,破坏雾化罐内水(药液)的表面张力,击散液体产生微细的雾粒,约 90%直径小于 1um,可达终末66技术操作规程细支气管及肺泡,有利于呼吸道深部病变的治疗。同时由于其电子部件产热,对雾化液起加温作用,使病人吸入舒适的温暖雾气。
3. 雾化疗法常用哪些药物?
最好选择无难闻气味、无强烈刺激性、水溶性好、耐热稳定、对机体不过敏的药物。常用的药物有: ⑴抗生素: 凡针剂抗生素都可用作吸入治疗。庆大霉素是目前最常用的抗生素。⑵平喘药: 如氨茶碱、舒喘灵等。⑶镇咳药: 应选择末梢性或以末梢性为主的镇咳剂,如退嗽(Benzonate)、二苯哌丙烷、那可丁、咳必清等。⑷祛痰剂: 如氯化铵、安息香酸酊、痰易净、a 一糜蛋白酶、胰蛋白酶、酸性蛋白酶等,也可用 2~4%碳酸氢钠、3%盐水。⑸抗过敏药: 如色甘氨酸、敏喘宁、克敏噙、赛庚啶、皮质激素等。⑹中药: 如黄连素、鱼腥草、银黄注射液等。
六、气管插管术
【适应症】
1. 全身麻醉。
2. 心脏骤停。
3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸机制需机械通气者。
【禁忌症】
1. 喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。
2. 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者,应百倍谨慎。
【准备工作】器具准备: 麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管蕊、牙垫、喷雾器、吸痰装置、供给正压通气的麻醉剂或呼吸机及氧气。
【操作方法】
1. 明视经口气管内插管法: 患者仰卧,用软枕使病人头位垫高 10cm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠;
2. 术者位於患者头端,(不宜于在床头操作者,可位於患者头部旁侧),用右手推病人前额,使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口,应用右手退下颌并用食指拨开下唇,避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。
3. 置入喉镜: 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入,将舌体档向左侧,再把镜片移至正中见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片在稍向前直入咽部,即可见会厌。
4. 如用直喉镜片,将其置于会厌的喉面挑起会厌,以显露声门;如用弯喉镜片,只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷,再上提喉镜,使会厌向上翘起,紧贴镜片面显露声门。
5. 以 1%地卡因或 2%利多卡因喷雾喉头表面。
6. 右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后,轻柔的插入气管内,拔出导管管蕊。7. 压迫胸壁,查得导管口有出气气流,即可置牙垫于磨牙间,退出喉镜,用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
8. 导管接麻醉机或者呼吸器,套囊内充气,同时听两侧呼吸音,再次确认导管插入气管内。
【问答】
1. 经口腔明视插管成败的关键是什么?
显露声门是气管插管术的关键,为显露声门要求嚼肌松弛,张开满意,并适当抑制咽喉放射。
2. 气管插管时应注意的事项有哪些?
⑴据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门,并防止推进过深或过钱;⑵对咽部反射存在的,适当喷雾做表面麻醉;⑶应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的手法,严禁将上门齿作为支点,否则极易碰落门齿;⑷导管插入声门必须轻柔,避免使用暴力;⑸根据年龄、男女。体格选择合适的气管导管;⑹完成插管后,要核对导管插入的深度,并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。
3. 如何判断气管导管在食管或气管内?⑴导管口端有呼出气流⑵能听到呼吸气流声⑶两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致;⑷挤压贮气囊或上呼吸机两侧胸廓同时均匀抬起,无上腹部膨隆现象,可提示导管位置何时,否则表示导管已进入一侧总之气管或误入食道。
七、颅内压监护术
颅内压监护方法中比较常用的有: 脑室内插管法、蛛网膜下腔插管法以及直接硬脑膜外插管监护法。其中测压最准确,使用较方便者为脑室内插管法。
【适应症】
1. 了解颅内压的高低。凡有颅内压增高,尤其是昏迷患者,可持续 颅内压监护。
2. 急性闭合性颅脑损伤。
3. 颅内肿瘤。
4. 脑积水。
5. 蛛网膜下腔出血。
【禁忌症】处穿刺部位感染不能进行监护术外吗,无绝对禁忌症。
【准备工作】
1. 了解、熟悉病人病情。
2. 与病人及家属谈话,交代检查目的,大致过程、可能出现的并发症等,并签字知情同意书。
3. 器械准备: 以脑室插管法为例,应准备下列用物: 脑室穿刺包,脑室导管(内径以 1.2mm 为宜,一般为硅胶管)及导丝,脑积液引流装置,快速颅钻,颅内压监护仪以及常规消毒、局麻和伤口包扎用品。
4. 操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。
【操作方法】
以脑室插管法为例:
1. 侧脑室前角穿刺术: 一般选用右侧脑室前角。病人取卧仰位,先用甲紫标志出中线和钻孔部位。穿刺点在发际后 2cm,中线旁 2.5cm。进针方向与矢状面平行,指向外耳道连线。正常深度为 4~6cm。
2. 穿刺成功后,将脑室导管得出颅端与充满生理盐水的高压连接管(聚氧乙烯管,长度以 150cm 左右为宜)相连,再通过三通接头与颅内压检测仪的传感器和脑脊液引流装置相连接。
3. 将传感器进行零点校正,并使其位于外听道水平。正常成人平卧时颅内压为 0.7~2.0kpa,儿童为 0.5~1.0kpa。
4. 测压时,应关闭脑积液引流通路。颅内压动力学可根据颅内容积压力关系、压力图像以及脑灌注压加以分析评估,并用以指导治疗及判断预后。
5. 根据病情需要,开放三通开关及调节夹,调节引流袋的高度,是颅内压维持在适当的水平。调节动作宜轻缓,以防止颅内压急剧波动。
【问答】颅内压增高的原因有哪些?
颅内压增高的原因,总的来说不外颅腔内容物的增加和颅腔狭小。⑴颅腔容物的增加: ①脑组织体积增加,主要是各种原因引起的脑水肿;②各种颅内占位性病变;③脑脊液增加,如各种原因引起的脑积水;④颅腔内血液增多,如各种原因引起的血管扩张与蛛网膜下腔出血。⑵颅腔狭小: 主要见于狭颅畸形。
[无菌技术]
一、手术人员洗手术
【适应症】凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。
【禁忌症】手臂皮肤破损或有化脓性感染
【准备工作】
1. 洗手前必须更换手术史专用衣、裤、鞋,戴好消毒口罩、帽子。口罩必须遮住口与鼻孔,帽子应该完全遮住头发。修剪指甲,除去甲缘下积垢。
2. 将近双侧衣袖卷至臂上 1/3 处,上衣的下摆塞进裤腰里。
【操作方法】手臂消毒方法很多,现介绍四种方法宫手术人员选择应用。
1. 肥皂洗刷酒精浸泡法: ①将双手及臂部先用肥皂水及清水按普通洗手法清洗一遍。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水,按顺序交替刷洗双手指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上 10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快,刷洗一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗的过程中,应保持手指在上,手部高于肘部,使污水顺着肘部流下,以免污水污染手部。③另换一毛刷,按上去再刷洗两遍。刷洗三遍共计时间10 分钟。④用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次拭干已刷洗过的部位。⑤将手和臂部浸泡于 70%-75%酒精中 5 分钟,浸泡范围到肘上 6cm。⑥在刷洗过程72技术操作规程中,如不慎污染了已消毒部位,则必须重新刷洗。如消毒液浸泡处理后不慎被污染,必须重新刷洗 5 分钟,拭干,并重新在 70%-75%酒精中浸泡 5 分钟。浸泡手臂时,手在酒精中手指要张开、悬空,并时时移动。⑦浸泡 5 分钟后,悬空举起双手前臂,使手上酒精沿肘部流入浸泡桶中,双手上举胸前呈拱状进入手术间内,待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任病人消毒皮肤者,应在替病人消毒皮肤后再在酒精内泡手 1~3 分钟,方可穿无菌衣和戴无菌手套。
2. 连续手术洗手法: 如有两个手术需连续进行,手套与手术衣的更换,以及洗、泡手的方法如下: (1) 手术后洗净手套上的血迹,先脱手术衣,后脱手套。脱手术衣时,将手术衣自背部向前反折脱去。此时,手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套,注意右手手套不能接触左手的皮肤;然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下,并用其他各指协助提起右手手套的翻转部,将右手手套脱下。(2) 在 70%~75%酒精(或其他消毒液)内浸泡 5 分钟后,悬空举起双手前臂,待干,然后再穿手术衣,戴手套。(3) 进行第一个手术时,如双手已被污染或第一个手术为有菌手术,则在做第二个手术之前,必须重新洗手、泡手。
3.急诊手术洗手方法: 在情况十分紧急的情况下,来不及作常规手臂消毒准备,偶可按下列步骤于 2~3内完成,即可参加手术。(1)更换手术室的洗手衣、裤及鞋子,戴好口罩帽子。(2)用肥皂洗手臂,只要求一般清洁,不用毛刷,也不用酒精等消毒液浸泡。(3)戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部,然后穿无菌手术衣,将衣袖留在手套腕部外面,由手术室吸收护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧,然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套,并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。
4.除上述方法外,在紧急情况下也可用 2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次,再用 75%酒精擦净碘酊,接着戴手套和手术衣(如上法),但不用纱布条扎紧衣袖口。(此项取消)
5.目前许多医院大多使用诗乐氏消毒液吸收,可按不同消毒液说明方法洗手。
【问答】
1.洗手的目的是什么?
洗手的目的是为了消灭手术人员手及臂部皮肤表层及部分深层的细菌。以免造成因手术人员手上所携带的细菌直接污染手术野。2.洗手后在化学消毒剂中手臂应该浸泡多长时间?5 分钟。
二、穿无菌手术衣、戴无菌手套
【适用范围】
任何一种洗手方法,都不能完全消灭皮肤深处的细菌,这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长,故洗手之后必须穿上无菌手术衣,带上无菌手套,方可进行手术。
【准备工作】
1.在穿无菌手术衣与戴无菌手套前,手术人员必须洗手,并经消毒液泡手和晾干。2.无菌手术衣包事先由巡回护士打开,无菌手套亦由巡回护士备好。
【操作方法】
1.穿无菌手术衣
(1)从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件,在手术间找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领,用双手提起衣领的两角,充分抖开手术衣,注意勿将手术衣的外面对着自己。
(2)看准袖筒的入口,将衣服轻轻抛起,双手迅速同时伸入袖筒内,两臂向前平举伸直,此时由巡回护士在后面拉紧衣带,双手即可伸出袖口。
(3)双手在身前交叉提起腰带,由台上护士接过腰带并协助医生自己系好腰带。
2.戴无菌手套方法
(1)穿好手术衣后,取出手套包(或盒)内的无菌滑石粉小纸包,将滑石粉撒在手心,然后均匀地抹在手指、手掌和手背上,再取无菌手套一副。
(2)取手套时只能捏住手套口的翻折部,不能用手接触手套外面。
(3)对好两只手套,使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套,左手插入手套内,并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下,将右侧手套拿稳,然后将右手插入右侧手套内,最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。
(4)用消毒外用生理盐水冲洗净手套外面的滑石粉。
【问答】
1.穿无菌手术衣时应注意什么?
(1)穿无菌手术衣必须在手术间内比较空旷的地方进行。一旦接触未消毒的物件,立即更换。
(2)若发现手术衣有破洞,应立即更换。
(3)穿好手术衣后,如手术不能立即开始,应将双手插入胸前特制的衣袋中,并选择手术间内较空旷处站立等待。
2.戴无菌手套必须注意哪些事项?
(1)手术人员应根据自己手的大小选择合适的手套。
(2)一定要掌握戴手套的原则,即未戴手套的手,只允许接触手套内面,不可触及手套的外面;已戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。
(3)手套破损须及时更换,更换时应以手套完整的手脱去应更换的手套,但勿触及该手的皮肤。
三、穿、脱隔离衣
【适用范围】
对进入接触传染病病区和需要特别隔离的病人(如大面积烧伤、器官移植、气性坏疽和早产儿等)等医护人员均需穿隔离衣。
【准备工作】
穿衣前须戴好帽子口罩,取下手表、卷袖至前臂以上并行清洁洗手。
【操作方法】
1.穿衣(1)手持衣领取下隔离衣,清洁面朝向自己将衣领向外折,对齐肩缝,露出袖笼。(2)左手伸入袖内并上抖,依法穿好另一袖,两手上举,将衣袖尽量抖上。(3)两手持衣领顺边缘向后扣好领扣,然后系好袖口。(4)双手在腰带下约 5cm 处平行向后移动至背后,捏住身后衣服正面的边缘,两侧对齐,然后向一侧按压折叠,系好腰带。
2.脱衣(1)解开腰带的活结再解袖口,在肘部将部分袖子塞入工作服袖下,尽量暴露双手前臂。(2)双手于消毒液中浸泡清洗,并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗两分钟,再用清水冲洗干净。(3)洗手后拭干,解开衣领,一手伸入另一手的衣袖口,拉下衣袖包住手,用遮盖着的手从一袖的下面拉下包住手。(4)两手于袖内解开腰带,尽量后甩,然后双手先后退出,手持衣领,整理后,按规定挂好。(5)如脱衣备洗,应使清洁面在外将衣卷好,投入污衣袋中。
【问答】
1.请指出已使用过的隔离衣的污染区与清洁区。
已使用过的隔离衣的正面是污染区,衣里及衣领是清洁区。穿脱时应避免污染区与清洁区互相碰触,以保持清洁区不受污染。
2.已穿过的隔离衣如需继续穿用,应如何挂放?
隔离衣如挂在污染区,应将污染面折叠在外,若挂在清洁区,则清洁面在外。
3.使用隔离衣有哪些注意事项?
①隔离衣只能在隔离区域内使用,不同病种的传染病人不能共用隔离衣;②隔离衣应每日更换,如有溅湿或清洁面受污染时,应立即更换;③依照不同隔离分区正确挂放。
[切开技术]
一、气管切开术
【适应症】
1.各种原因引起喉梗阻,造成呼吸困难。
2.各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。
3.各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止,需行人工呼吸。
4.某些头颈部手术,因口腔插管影响手术操作。
【准备工作】
1.严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管,或气管切开前先插管,以免术中出现意外。
2.器械准备: 气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因)、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气等。
【操作方法】
1.体位: ①患者取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并保持正中位,使气管向前突出。②不能仰卧位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需垫高,头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍向前屈,作切口后再后仰。
2、用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒,消毒范围直径为 20cm。打开气管切开包。戴无菌手套,检查切开包内器械,选择适当大小的气管套管,并将内管取出,套入通管芯,检查手套管系带是否结实,铺无菌巾。3、2%普鲁卡因加肾上腺素少许,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下,可不予麻醉。
4、切口: 术者用左手拇指、中指固定喉部,食指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口,切开皮肤,皮下及颈浅筋膜。
5、分离气管前软组织: 用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧,暴露气管。甲状腺峡部通常位于第 2、3 气管环前壁,若甲状腺峡部较大,影响手术操作,则沿甲状腺下缘与气管前筋膜之间分离,然后用甲状腺拉钩,将甲状腺峡部向上牵引,即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管局中,且经常用手指触及气管位置,以免损伤邻近重要组织)。
6、确认气管: ①视诊: 分离气管前筋膜后可见白色的气管环。②触诊: 手指可触及有弹性的气管环;③穿刺: 用空针穿刺可抽到气体。
7、切开气管: 切开气管前,气管内注入 1%地卡因 0.5ml,以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第 2-3 环中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深,以免损伤气管后壁即食道壁。
8、插入套管: 气管切开后,立刻用气管撑开器或中弯血管钳撑开,插入气管套管,迅速取出通管芯,套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。
9、切口处理: ①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起;②仔细检查伤口有无活动性出血,并予以妥善处理;③固定气管套管,系带打死结;④皮肤切口上端缝合 1-2 针;⑤正中剪开一块纱布,垫衬于气管套管底板下,以保护切口。
10、术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等,若发生并发症作相应处理。
【问答】
1.气管切开术有哪些并发症?
常见的并发症有皮下气肿、气胸、纵隔气肿、出血、急性肺水肿、呼吸停止、套管脱出、气管食管瘘及拔管困难等。
2.拔管困难常见原因是什么?
拔管困难多发生于小孩,常见原因: (1)气管前壁塌陷: 多见于小孩,因小孩气管软骨较软,加之切口太小,套管较大,强行插入套管容易引起气管前壁塌陷。(2)切口周围有肉芽组织形成。(3)喉、气管狭窄: 常见损伤环状软骨或第一气管环引起。(4)气管内分泌物较多。(5)病因未除,如气管异物未取出。(6)功能性呼吸困难,常见于长期带管的小孩。(7)气管套管过大。
3.气管切开术后出血如何处理?术后短期内出血应考虑术中止血不彻底,应在作好重新气管切开准备的前提下打开伤口,寻找出血点,予以妥善止血。若术后 2 周以后出血,多为无名动脉损伤所致。其原因是: ①伤口感染;②切开过低过长;③选用处不当,套管过粗过长抵于气管前壁引起气管前壁及血管壁糜烂出血;④血管位置变异。遇此情况应及时更换气管套管,同时抗感染,酌情早日拔管,以免引起致死性大出血。
二、静脉切开术
【适应症】
1、急需输液、输血,而静脉穿刺有困难。
2、需要长时间输液,估计静脉穿刺不能维持过久。
3、作某些特殊检查,如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。
【禁忌症】
1、下腔静脉及下腔静脉栓塞。
2、下肢有感染灶。
【准备工作】
器械准备: 静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局麻药、胶布)。
【操作方法】
1、病人仰卧,选好切开部位。临床上,多采用内踝上方的大隐静脉。
2、用碘酒、酒精消毒局部皮肤;打开静脉切开包,戴无菌手套;检查包内器械: 铺无菌巾。
3、以 2%普鲁卡因 2ml 作局部浸润麻醉,在所选择的静脉切开处作横行皮肤切口约 1.5-2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织,将静脉分离显露1-2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线。并将静脉远端一根丝线结扎静脉,而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线,用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口,将已接好注射器(内注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口,回抽见血后,再缓慢注入盐水;后结扎静脉近端丝线,并固定在插入的塑料管或针头上;观察输液是否通畅,局部有无肿胀及血管有无穿破等现象,如有漏液,应加线结扎。切口用丝线缝合并将缝合线固定在插入的塑料管上。防止拉脱。覆盖无菌纱布。胶布固定,必要时用绷带及夹板固定肢体。
【注意事项】
1、切口不宜过深,以免切断血管。
2、切开静脉时斜面应向近心端,小于 45º角度,切开 1/2 管壁。
3、插入的塑料管口应剪成斜面,但不能过于锐利,以免刺破静脉。
4、静脉切开一般保留 3-5 天,硅胶管可保留 10 天,时间太长易发生静脉炎或形成血栓。
三、动脉切开与动脉输血术
【适应症】
1、严重的急性失血性休克。
2、心脏骤停患者,动脉切开输血,配合复苏术,以恢复正常血液循环和呼吸功能。
3、血液透析治疗。
4、动脉造影术。
5、休克经各种药物治疗无效,或伴有中心静脉压升高,左心衰竭而需要输血者。
6、经动脉注入凝血药物或栓塞剂以达到区域性止血或治疗癌症。
【禁忌证】1、出血素质。2、切开部位有感染。3、碘过敏禁忌造影者。4、严重颅脑外伤时,禁忌动脉输血。
【准备工作】
备静脉切开包。无菌手套,无菌橡皮条,动脉加压输血装置或 20-50ml注射器。消毒盘,无菌医用塑料管或硅胶管,胶布,2%普鲁卡因等。
【操作方法】视需要可选用桡动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧桡动脉。
1、患者仰卧,术侧上肢外旋 90º角,掌面向上,桡动脉处常规碘酒、酒精消毒。
2、术者戴无菌手套,铺巾,局麻。
3、在桡骨茎突以上 2cm 处,沿桡动脉方向作一长约 2-3cm 的直切口,亦可采用与桡动脉垂直的横形切口。
4、用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离出桡动脉约 1-2cm,切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血,则用穿刺针垂直向桡动脉穿刺,成功后,接上动脉输血装置(若无此设备、可将血液装于多个 50ml 注射器内),即行加压输血或输血药液,一般输入速度为 80-100ml/分,通常 1 次输入量为300-800ml。若施行插管术者,应在桡动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后,立刻将导管迅速插入,并用胶布条止血。
5、输血或检查操作完毕后,拔出桡动脉内针头或导管。切开桡动脉者,应间断缝合动脉切口。
6、术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。
7、缝合伤口,盖无菌纱布,胶布固定。
【问答】
1、动脉输血在临床上有何临床意义?将血液加压、经动脉注入、使之逆流而上,达主动脉弓,迅速进入冠状动脉和颈总动脉,使心肌与脑部优先改善血供应,有利于休克的恢复。逆流而上的动脉输血能兴奋血管壁的感受器,反射性调节中枢神经和血管收缩中枢的机能,增加冠状动脉内血流量,改善心肌排血机能,促进血液循环动力的恢复。这一技术特别适用于严重休克或急救复苏。但使用动脉输血的时机不宜过迟,当收缩压低于 8kpa(60mmHg)时,即应考虑动脉输血。
2、动脉输血输入量一般应为多少?动脉输血或液体,主要通过神经反射作用使血压增高。一般在 2-3 分钟可以注入 100-200ml 血液,总量通常约 400ml。如超过 1000ml 而血压仍无改善者,应改用其他方法。
四、脓肿切开引流术
【适应症】
1.浅表脓肿已有明显波动。
2.深部脓肿经常证实有脓液。
3.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿,应于脓肿尚未聚集成明显脓肿前施行手术。
【禁忌症】
结核性冷脓肿无混合性感染。
【准备工作】
1、洗净局部皮肤,需要时应剃毛。
2、器械准备: 脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等)。
【操作方法】
1、局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。
2、浅部脓肿。
(1)用 1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉。
(2)用尖刀刺入脓腔中央,向两端延长切口,如脓肿不大,切口最好达脓肿边缘。
(3)切开脓肿后,以手指伸入其中,如有间隔组织,可轻轻地将其分开,使成单一的空腔,以利排脓。如脓腔不大,可在脓肿两侧处切开作对口引流。
(4)松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布,或凡士林纱布,并用干纱布或棉垫包扎。
3、深部脓肿:
(1)选用适当的有效麻醉。
(2)切开之前先用针穿刺抽吸,找到脓腔后,将针头留在原处,作为切开的标志。
(3)先切开皮肤。皮下组织,然后顺针头方向,用止血钳钝性分开肌层。到达脓腔后,将其充分打开,并以手指伸入脓腔内检查。
(4)手术后置入干纱布条,一端留在外面,或置入有侧孔的橡皮引流86技术操作规程管。
(5)若脓肿切开后,腔内有多量出血时,可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔,以压迫止血,术后 2 天,用无菌盐水浸润全部填塞之敷料后,轻轻取出,改换烟卷或凡士林纱布引流。
(6)术后做好手术记录,特别应注明引流物的流量。
【问答】
1、脓肿切开排脓的目的是什么?
(1)脓肿切开后,可防止炎症扩散或细菌入血,减轻周身症状,促进炎症的消退。
(2)特殊部位的炎症(口底蜂窝织炎、手部感染),早期切开是为了减低病灶内的张力,防止感染向深部扩散。
2、脓肿切开引流术的基本原则是什么?
(1)首先应确诊为化脓性感染,且已形成脓肿(可疑时,应先用穿刺抽液法来决定)。结核性冷脓肿无混合性感染时,一般不作切开引流。
(2)保证脓肿引流通畅,因此切口须作在脓肿的最低部位,且切口必须够大。也可作 1-2 个对口引流。(3)切开时不能损害重要血管、神经。颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。
(4)切口部位的选择、应注意愈合的疤痕不影响该处的功能,尤其是手指的触觉,手的握力、足的负重及关节的运动功能。
(5)引流物选择必须恰当,一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮膜条引流,而深部脓肿或脓腔较大、脓液甚多者,可用橡皮管引流。
【清创、换药术】
一、清创缝合术
【适应证】新鲜创伤伤口。
【禁忌症】化脓感染伤口不宜缝合。
【准备工作】
l、器械准备: 消毒钳、持针器、钳子(有齿及无齿钳)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2、手术者洗手、戴手套。
【操作方法】
1、清洗去污:
①用无菌纱布复盖伤口;②剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2、伤口处理:
①常规麻醉后,消毒伤口周围皮肤,取掉复盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部刨伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
3、缝合伤口: ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。
4、伤口复盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。
【问答】
1.清创缝合术适合于何种伤口?适用于新鲜创伤伤口。
2.清创术的目的是什么?其目的是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口。争取达到一期愈合。
3.清理伤口时尽可能保留哪些组织?清创时应可能保留重要的血管,神经及肌腱。
4.如何处理创伤所致的大块皮肤损伤?大块皮肤缺损应及时进行植皮,以保护组织,特别是神经、血管、骨关节。
二、换药术
【目的】
检查伤口,清除伤口分泌物,去除伤口内异物和坏死组织,通畅引流,控制感染,促进伤口愈合。
【适应症】
1、手术后无菌的伤口,如无特殊反应,3-5 天后第一次换药;如切口情况良好,张力不大,可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口,一般在术后 7-9 天拆线。
2、感染伤口。分泌物较多,应每天换药 1 次。
3、新鲜肉芽创面,隔 1-2 天换药 1 次。
4、严重感染或置引流的伤口及粪瘘等,应根据其引流量的多少,决定89技术操作规程换药的次数。
5、烟卷引流伤口,每日换药 1-2 次,并在术后 12-24 小时转动烟卷,并适时拔除引流。橡皮膜引流,常在术后 48 小时拔除。
6、橡皮管引流伤口术后 2-3 天换药。引流 3-7 天更换或拔除。
【准备工作】
1、换药前半小时内不要扫地,避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况,穿工作服,洗净双手。
2、物品准备: 无菌治疗碗两个,盛无菌敷料;弯盘 1 个(放污染敷料);镊子 2 把;剪刀 1 把;备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、攸锁及氯亚明棉球,胶布等。
3、让病人采取舒适的卧位或坐位,利于暴露创口,冬天应注意保暖。
【操作方法】
1、用手取下外层敷料(勿用镊子),再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水湿润后再揭去,以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2、用两把镊子操作,一把镊子接触伤口,另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤,用盐水棉球清洁创面,清沾吸去分泌物。清洗时由内向外,棉球的一面用过后,可翻过来另一面,然后弃去。
3、分泌物较多且创口较深时,宜用生理盐水冲洗,如坏死组织较多,可用攸琐或其他消毒液冲洗。
4、高出皮肤或不健康的肉芽组织,可用剪刀剪平;或先用硝酸银棒腐蚀,再用生理盐水中和;或先用纯苯酚腐蚀,再用 75%酒精中和。肉芽组织90技术操作规程水肿较明显时,可用高渗盐水湿敷。
5、一般创面可用消毒凡士林纱布复盖,必要时用引流物;上面加盖纱布或棉垫,包扎固定。
【注意事项】
1、严格遵守无菌外科技术,换药者如已接触感染创口的绷带和敷料,不应再接触换药车或换药碗,需要物件时由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器内取出后,不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。
2、换药者应先换清洁的伤口,如拆线等,然后再换感染伤口,最后为严重感染的伤口换药。
3、换药时应注意取去伤口内的异物,如线头、死骨、弹片、腐肉等,并核对引流物的数目是否正确。
4、换药动作应轻柔,保护健康组织。
5、每次换药完毕,须将一切用具放回指定的位置,认真洗净双手后方可给另一患者换药。
【问答】病室换药的最佳时间是什么?病室换药应在晨间护理或清洁工作完毕后半小时进行。
三、外科手术后拆线法
【适应症】
1、无菌手术切口,局部及全身无异常表现,已到拆线时间,切口愈合。面颈部 4-5 日拆线;下腹部、会阴部 6-7 日;胸部、上腹部、背部、臀部 7-9 日;四肢 10-12 日,近关节处可延长一些,减张缝线 14 日方可拆线。
2、伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者,应提前拆线。
【禁忌症】
遇到下列情况,应延迟拆线:
1、严重贫血、消瘦,轻度恶病质。
2、严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。
3、老年患者及婴幼儿。
4、咳嗽没有控制时,胸、腹部切口应延迟拆线。
【准备工作】
无菌换药包,小镊子 2 把,拆线剪刀及无菌敷料等。
【操作方法】
1、取下切口上的敷料,用酒精由切口向周围消毒皮肤。
2、用镊子将线头提起,将埋在皮内的线段,拉出针眼之外少许在该处用剪刀剪断,以镊子拉出缝线。
3、用酒精消毒皮肤后复盖纱布,胶布固定。
【问答】
1、初期完全缝合的切口。分为哪三类?
(1)清洁切口: 指缝合的无菌切口,如甲状腺大部分切除术等。
(2)可能污染的切口: 是指手术时可能被污染的缝合切口,如胃大部分切除术等。
(3)污染切口: 是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。如阑尾穿孔的切除术。
2、伤口愈合分哪几级?
(1)甲级愈合: 是指愈合优良,没有不良反应的初期愈合。
(2)乙级愈合: 是指愈合欠佳,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。
(3)丙级愈合: 是指切口化脓,需要作切开引流。
【急救技术】
一、现场心肺复苏术
【适应症】因各种原因造成的心跳骤停。
【禁忌症】
1、胸壁开放性损伤。
2、肋骨骨折。
3、胸廓畸形或心包填塞。
4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
【心跳骤停诊断依据】
1、意识突然丧失。
2、呼吸停止或濒临停止。
3、大动脉搏动消失。
【操作方法】
心肺复苏(CRP)是一个连贯、系统的急救技术,各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下:
1、判断: 在评估救治现场环境安全后,迅速确定被施救是否意识丧失,心跳、呼吸停止。证实病人心跳停止后应立刻进行抢救。方法: (1)通过拍打或轻摇患者并呼叫,患者无反应则判断其意识丧失;(2)判断有无自主呼吸的方法为“一听二看三感觉”,听、感觉不到气流呼出,看不到胸腔起伏,表示患者无呼吸,检查时限为 5-10 秒。(3)颈动脉搏动检查方法: 食指和中指沿甲状软骨向下侧方滑动 2-3 厘米,至胸锁乳突肌凹陷处,检查有无搏动,检查最大时限不超过 10 秒。
2、体位: 一般要去枕平卧,将病人安置在平硬的地面上或者病人的背后垫一块硬板,尽量减少搬动病人。3、畅通呼吸道: 常用的方法是仰头抬颏法。即抢救人员(含目击者)用手置于患者额部加压使头后仰。另一手抬举颏部或下颏,使口腔直轴与气道接近直线,解除舌后坠,以利通气。如果舌肌松弛堵塞气道,用夹舌钳轻夹舌尖向外拖出,解除舌后坠,并清除口腔呼吸道内异物,使气道通畅,有假牙托者应取出。颈椎损伤者不仰头用下颌前推法。
4、人工呼吸: 常用的简易方法有口对口人工呼吸、口对鼻人工呼吸、口对口鼻人工呼吸(婴幼儿)和口-面罩-气囊通气,潮气量为 500-600ml。通气频率 8-10 次/分(每 6-8 秒送气 1 次),送气时间每次大于 1 秒,避免过度通气。有心跳而仅需呼吸支持的患者,成人需要 10-12 次/分通气。
(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行;
(2)用按于前额之手的拇指和食指,捏住病人的鼻翼下端;
(3)抢救者平静吸入一口气后,张开口紧贴病人的嘴,把病人的口部或(口鼻)完全包住;
(4)平缓的向病人口内送气,送气时间每次大于 1 秒;
(5)一次送气完毕后,立刻与病人口部脱落,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开,捏鼻的手也应放松,以便病人从鼻孔通气,观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内派出;
(6)吹气频率: 8-10 次/分钟(每 6-8 秒送气一次),单人和双人操作,按压与人工呼吸均以 30: 2 比例进行,按压不因通气而中断,应不间断持续胸外按压;
(7)吹气量: 潮气量为 500-600ml,避免过度通气,人工呼吸潮气量过大易致胃膨胀,潮气量过小易致低氧血症和高碳酸血症。
5、胸外心脏按压: 在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压。
(1)按压部位: 以剑突为定位标志,将示、中两指横放在剑突上方,手指上方的胸骨横线正中部位为按压区,即胸骨中、下 1/3 交界处的正中线上或剑突上 2.5-5 厘米处。
(2)按压方法: ①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两平行重叠且手指交叉互握抬起,使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压,使胸骨下陷 4-5 厘米(5-13 岁 3 厘米,婴幼儿 2 厘95技术操作规程米)。③按压应平稳、有规律地进行,不能间断;下压与向上放松时间相等;按压至最低点处,应有一明显的停顿,不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不能离开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力。④按压频率: 100 次/分钟,按压与人工呼吸以 30: 2 节律进行,每 5 个轮回评估一次并换人,轮换应在 5 秒内完成,任何原因 CPR 间断时间不能超过 10 秒,每 2 分钟检查心律并轮换按压者,以免因疲劳使按压质量下降。
(3 )按压有效的主要指标 : ①按压时能扪及大动脉搏动,收缩压>80mmHg;②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;③扩大瞳孔再度缩小;④出现自主呼吸;⑤神志逐渐恢复,可有眼球活动,睫毛反射与光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加。
(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸,更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏,按压停歇时间一般不超过 10 秒,以免干扰复苏成功。
【问答】
1、何谓生存链?1990 年美国心脏病协会介绍了一种心搏骤停受害者的治疗模式,成为“生存链”,概括为“四早”: 早呼救(Early access),早 CPR(Eearly CPR),早除颤(Early defibrillation),早期 ACLS(Early advanced care)。
2、胸外心脏按压的机制是什么?按压主要是引起胸内压力普遍性增高,胸内动脉、静脉,以及胸腔外的动脉压亦相应增高。但周围静脉压力仍然是低的,从而形成周围的动静脉的压力梯度,使血液自动脉(高压)流向静脉(低压)。放松时,胸腔内96技术操作规程压力下降,静脉血回流至右心,而动脉血因主动脉瓣关闭,反流量甚少,实验室及临床观察证明,按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。此称之为胸腔泵机制。
3、心跳骤停最常见的电生理机制和心电图表现是什么?
(1)心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)(2)心室静止(3)无脉电活动(PEA)
4、试述 8 岁以下儿童胸外按压注意的事项。
(1)婴儿颈动脉不易触及,可检查肱动脉。
(2)按压部位: 婴儿(一岁以下)胸骨乳线以下部位(胸骨下半部),1-8 岁儿童间在两乳线位置两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处(儿童应在锁骨中部)。
(3)按压方法: 婴儿用食指和中指两个手指按压,或采用环抱法及两拇指重叠下压。儿童采用 1 或 2 只手按压。
(4)下压深度: 胸部的 1/3-1/2。
(5)频率: 均为 100 次/分钟。
(6)按压与人工呼吸之比为 30: 2,当两个医护人员实施 CPR 按压呼吸比为 15: 2。
5、胸外心脏按压常见的错误有哪些?
(1)按压除掌根部贴近胸骨外,手指也压在胸壁上,易引起肋骨骨折。
(2)定位不当: 若按压部位偏下,易使剑突受压折断而至肝破裂。
(3)按压用力不垂直,尤其是摇摆式按压不仅无效,更易出现肋软骨97技术操作规程骨折等严重并发症。(4)按压时,抢救者肘部弯曲用力不当,致使按压深度不够。
(5)放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛,胸部仍承受足够的压力,致使血液难以回到心脏。
6、胸外按压的并发症是什么?胸外按压的并发症主要是肋骨骨折、心包积血、血胸、气胸、肺挫伤、肝或者脾撕裂等。应遵循正确的操作方法,尽量避免并发症的发生。
二、胸内心脏按压术
【适应症】
1、胸外心脏按压无效。
2、引起心脏骤停的疾病本身需要手术,如心包填塞、心脏外伤、心房粘液瘤导致心内梗阻、心室动脉瘤、大块肺动脉栓塞,以及需要迅速心脏复温(如冻伤)等。
3、胸廓畸形,如严重脊柱弯曲、鸡胸,一侧全肺切除术后的心脏移位等,不能行胸外心脏按压。4、肥胖体质,胸外除颤无效。
【禁忌症】
1、凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,如晚期癌症、慢性消耗性疾病致死者。
2、若切开皮肤,伤口有渗血,表示循环未停,应中止开胸。
3、未建立有效的人工呼吸时,不能开胸心脏按压。
【准备工作】
1、开胸包、剪刀、刀片、手套、手术衣、碘酒、酒精、胶布等。
2、药物: 生理盐水、肾上腺素、利多卡因等。
3、找家属谈话,并签字。
【操作方法】
1、仰卧位,头部放低 5-10º,左臂外展,手术者站在伤员左侧。
2、用手术刀沿左胸乳头下一肋间(第 4 或第 5 肋间)切开胸腔,切口从胸骨左缘开始,止于左腋中线。分层切开肋间肌和胸膜,经肋间隙进入胸腔,不切除肋骨。
3、牵开肋骨,将右手伸入胸腔,摸到心尖,迅速证实是停止跳动还是处于心室纤颤状态。在左膈神经之前与神经平行切开心包,将手伸入心包,立刻行心脏按压术。
4、心脏按压术的操作方法:
(1)推压法: 右手伸到心脏后侧,用手指向胸骨的背侧挤压心脏。
(2)单手按压法: 右手握住心脏,拇指和大鱼际在前,另四指在后,间断挤压心脏。挤压时压力必须均匀,不要仅用指尖抓捏,以免造成心肌撕裂或心室壁穿孔。
(3)双手按压法: 将右手放在心脏后面,左手的四指放在心脏前面,双手同时用力,间断地挤压心脏。
5、心脏按压术的频率: 视心脏的充盈程度而定,一般为 60-70 次/分钟。为促进心脏复跳,增强心肌张力,提高按压效果,可向左心室内注射 0.1%肾上腺素 0.3mg。必要时可重复注射。
6、在心脏按压的过程中,如果发现心室纤颤,应继续按压,争取时间和条件进行除颤。
7、经按压心脏恢复跳动后,如收缩有力,即可停止按压;若收缩无力,可在心脏收缩期予以辅助性按压。8、心脏复跳后,不要立刻关胸,但需注意止血。至少应观察半小时,以便当发生心脏再次停跳时能及时进行心脏按压。
9、待心跳恢复并能维持满意的循环功能后,应行完善的止血,用生理盐水冲洗胸腔,并于左腋中线第 8 肋间隙处放置闭式引流管,然后方可关闭胸腔。
10、为防止感染,可于胸腔内注入抗生素。皮肤用碘酒、酒精消毒后包扎伤口。
【问答】
1、胸内心脏按压有哪些优缺点?
优点: (1)可直视和触摸心肌,正确判断心肌有无跳动,是否有室颤存在等,观察心肌色泽,了解心肌张力。以便指导合理按压,除颤和给药。(2)便于施行左心室内注射,可避免误伤肺和冠状血管。(3)便于观察心跳复苏和复苏后心跳是否有力。(4)可避免胸外心脏按压引起的肋骨骨折、血气胸等危险。总之,胸内心脏按压较胸外心脏按压具有心脏指数大,平均循环时间短,动脉血流量多,心脏充盈较好,心室排空较安全等优点,其产生的循环效果优于胸外心脏按压。
缺点: (1)必须有开胸和消毒设备,不便于现场急救。(2)开胸需要一定的时间和较高的技术。(3)直接心脏按压有时可造成心肌损伤,甚至发生心脏穿孔。(4)感染和出血的机会增多。(5)如未能取得家属和单位同意时可能引起纠纷。
三、洗胃术
【适应症】
1、清除胃内各种毒物。
2、治疗完全或不完全性幽门梗阻。
3、急、慢性胃扩张。
【禁忌症】
1、腐蚀性胃炎(服用强酸或强碱)。
2、食管或胃底静脉曲张。
3、食管或贲门狭窄或梗阻
4、严重心脏疾患。
【准备工作】
1、详细询问现病史全面复习病历,认真确定适应症、特别要注意有无消化道溃疡、食道梗阻、食道静脉曲张、胃癌等病史。
2、器械准备: 治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子、纱布(用无菌巾包裹),橡胶围裙,石蜡油,棉签,弯盘,大水罐或容量器内盛洗胃液(灌洗溶液101技术操作规程成分,浓度及量按需要准备),盛水桶 2 只、压舌板、开口器、治疗巾,输液架。使用电动洗胃机洗胃时,应检查机器各管道衔接是否正确牢固,运转是否正常。电源是否已接地线。
3、洗胃后如需灌入药物应作好准备。
【操作方法】
1、若病员清醒而合作,可先用棉签或压舌板刺激咽喉催吐,以减轻洗胃的困难。
2、病员取坐位或半坐位,中毒较重者取左侧卧位。置橡胶围裙围于患者胸前,如有活动性假牙应先取下,置盛水桶于头下,置弯盘于病员口角处。
3、胃管插入长度的确定(1)成人: 从前发际至剑突或由鼻尖经耳垂到剑突处,一般为 45-55厘米,胃肠减压者应再增加 5-10 厘米;(2)新生儿: 从鼻尖到剑突,长约 10 厘米;(3)幼儿及年长儿: 从耳垂到鼻尖再到剑突,1 岁儿童约 10-12 厘米,5 岁儿童约 16 厘米,学龄前儿童约 20-25 厘米。
4、插管: 用镊子或戴无菌手套插入胃管,插入会厌部(约 10-15 厘米)稍停,嘱患者吞咽,随吞咽送管至预定长度。
5、胃管插入胃内的判断(1)胃管抽出胃液;(2)置听诊器于胃部,快速经胃管向胃内注入 10ml 空气,听到气过水声;102技术操作规程(3)将胃管未端置于水中无气泡逸出。
6、洗胃(1)用胶布妥善固定好胃管,并保持其通畅和外端清洁;(2)使用漏斗胃管洗胃法: 举漏斗高过头部约 30-50 厘米,将洗胃液慢慢倒入漏斗约 300-500ml,当漏斗内尚余少量溶液时,迅速将漏斗降低至低于胃的位置,并倒置于盛水桶,利用虹吸作用引出胃内灌洗液,若引流不畅时,可挤压橡胶球的吸引,直至排尽灌洗液,然后高举漏斗,注入溶液,如此反复灌洗,直至洗出液澄清无味为止。(3)自动洗胃机操作方法: ①按常规方法插入胃管;②将配好的胃灌洗液放入塑料桶(或玻璃瓶)内。将 3 根橡胶管分别与洗胃机的药管、胃管和污水管口连接。将药管的另一端放入灌洗液桶内(管口必须在液面以下),污水管的另一端放入空塑料桶(或玻璃瓶)内。胃管的一端和病员洗胃管相连接。调节好药量大小;③接通电源后按“手吸”键,吸出胃内容物,再按“自动”键,机器即开始对胃进行自动冲洗。冲洗干净后停机。洗胃过程中,如发现有食物堵塞管道,水流缓慢、不流或者发生故障,可交替按“手冲”和“手吸”两键,重复冲吸数次直至管道通畅后,再将胃内存留液体吸出。胃内液体吸净后,再按“自动”键,自动洗胃即继续进行;④洗毕,将药管、胃管和污水管同时放入清水中,按“清洗”键,机器自动清洗各部管腔。清洗完毕,将胃管、药管和污水管同时提出水面,当洗胃机内的水完全排净后,按“停机”键一关机。
7、洗毕,拔管: 将胃管反折迅速拔出,避免误吸,并帮助病员漱口、洗脸。
8、记录灌洗液名称及液量,洗出液的颜色和气味,病员目前情况,并及时送检标本。
9、注意要点: 中毒患者洗胃前应留取标本做毒物分析;如为幽门梗阻者洗胃,宜在饭后 4-6h 或空腹进行;洗胃过程中观察患者生命体征,遇到梗阻、疼痛、出血或休克症状时应停止洗胃并查找原因: 洗胃液应悬挂在高于胃部 30-50 厘米处,吸引器负压应保持在 100mmHg(13.3KPa)。
【问答】
1.常用的洗胃液有哪些?如何选择?
常用的洗胃液有下列几种: (1)温水: 对原因不明的急性中毒可用温水灌洗,或加入少许食盐;(2)高锰酸钾: 为强氧化剂,一般用 1: 5000 的浓度,此时液体呈浅红色。有机磷农药 1605(对硫酸)中毒时,不宜用高锰酸钾,因其能使1605 氧化成毒性更强的 1600(对氧磷);(3)碳酸氢钠: 一般用 1%溶液。常用于有机磷农药中毒,因其能使用有机磷分解失去毒性。碳酸氢钠洗胃液不能用于敌百虫中毒,因敌百虫在碱性环境下变成更强的敌敌畏;(4)茶叶水: 含有鞣酸,具有沉淀重金属、生物碱等毒物的作用,且来源容易。
2、洗胃的目的是什么?
(1)清除毒物: 凡吞服有毒药物的早期急需清除胃内毒物或刺激物,以减少吸收中毒;(2)减轻胃粘膜水肿,防止急性胃扩张: 幽门梗阻病人,进食后常用潴留现象,引起上腹饱胀、悉心呕吐不适,通过胃灌洗,将胃内潴留食物吸出,亦可避免呕吐所致窒息或误吸入肺部造成感染;(3)为某些手术或检查作准备。
四、呼吸机的临床应用
【适应症】
呼吸机适用于各种疾病导致严重呼吸功能障碍时,常见有下列疾病
1、阻塞性通气功能障碍: COPD 急性加重,哮喘急性发作等;
2、限制性通气功能障碍: 神经肌肉疾病,间质性肺疾病、胸廓畸形等;
3、肺实质病变: 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、肺炎、心源性水肿等。
【应用指征】
在出现较为严重的呼吸功能障碍时,应早期使用机械通气。如果延迟实施机械通气,可能会导致多器官功能受损,同时使机械通气的疗效显著降低。符合下述条件应实施机械通气: 经积极治疗后病情仍继续恶化;意识障碍;呼吸形式严重异常,如呼吸频率>35-40 次/min 或<6-8 次/min,节律异常,自主呼吸微弱或消失;血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg;PaCO2 进行性升高,pH 动态下降。
【禁忌症】
随着机械通气技术的进步,现代机械通气已无绝对禁忌症,相对禁忌105技术操作规程症仅为气胸和纵隔气肿未引流者。
【准备工作】
1、呼吸机的治疗作用有哪些?
①改善通气功能;②改善换气功能;③减少呼吸功耗;④用于提高肺内局部药物浓度达到治疗目的。
2、呼吸机吸气压力或潮气量过大对循环有何影响?
①静脉回心血量减少;②心脏舒张末期充盈减少;③心排血量减少降低血压、尿量减少;④肺循环阻力增加、加重右心后负荷。
3、机械通气有哪些常见的并发症?①呼吸性碱中毒;②肺气压伤;③低血压;④呼吸性酸中毒;⑤肺部感染;⑥呼吸机肺,即呼吸窘迫综合征。
4、试述停呼吸机的条件、时机和方法。
(1)停机条件: 导致机械通气的病因好转或祛除,开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括 4 项内容: ①导致机械通气的病因好转或被祛除。②氧合指标: PaO2/FiO2≥150-300mmHg;PEEP≤5-8 厘米 H2O;FiO2≤0.40;PH≥7.25;对于 COPD 患者: PH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg。③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/kg·min)。④有自主呼吸能力。
(2)停机时机: 1 日内停机总时间超过开机总时间。或一次停机持续 2-3 小时而无呼106技术操作规程吸困难、通气不足或通气过度表现,且血气分析正常。
(3)停机方法: 有条件可先进行间歇指令通气或同步间歇指令通气,然后逐步过渡到停机。无条件时可逐步增加停机次数,但每次停机时间不宜过长。当 1 日的停机累积总时间超过开机总时间时,即可停机。或初次停机时间不宜过久,以后逐步延长单次停机时间,当 1 次停机超过 2-3 小时时则可停机。
5、试述应用呼吸机时通气方式的选择。常用通气方式有间歇正压通气、呼吸终末正压通气、压力支持通气、间歇指令通气和同步间歇指令通气。间歇正压通气适用于无自主呼吸病人。有自主呼吸,但通气量不足时可选择压力支持通气。严重低氧血症可选用呼气终末正压通气。成人呼吸窘迫综合征则宜用呼气终末正压通气。间歇指令通气和同步间歇通气指令通气则用于停机的过渡准备。
五、急救止血法
【适应症】
1、周围血管创伤性出血。
2、某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂。
3、减少手术区域的出血。
【禁忌症】
1、需要施行断肢(指)再植者不用止血带。
2、特殊感染截肢不用止血带,如气性坏疽截肢。
3、凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病等、慎用止血带。
【准备工作】
1、急救包、纱布垫、纱布、三角巾、四头带和绷带。
2、橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。
3、气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。
【操作方法】
1、手压止血法: 用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干,暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到动脉经路上,压向骨骼方能有效。例如:头、颈部出血,常可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉;上肢出血,常可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺桡动脉;下肢出血,常可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。
2、加压包扎止血法: 用厚敷料覆盖伤口后,外加绷带缠绕,略施压力,以能适度控制止血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血,头皮下出血多数患者均可获得止血目的。
3、强屈关节止血法: 前臂和小腿动脉出血不能制止时,如无合并骨折或脱位时,立即强屈肘关节或膝关节,并用绷带固定,即可控制出血。以利迅速转送医院。
4、填塞止血法:广泛而深层软组织创伤,腹股沟和腋窝等部位出血以及内脏实质性脏器破裂,如肝粉碎破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口,外加包扎固定。在作好彻底止血的准备之前,不得将填入的纱布抽出,以免发生大出血时措手不及。
5、止血带法: 止血带的使用,一般适用于四肢大动脉的出血,并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下,才选用止血带。
常用的止血带有以下各种类型:
(1)橡皮管止血带: 常用弹性较大的橡皮管,便于急救时使用。
(2)弹性橡皮管(驱血带): 用宽约 5 厘米的弹性橡胶皮带,抬高患肢,在肢体上重迭加压,包绕几圈,以达到止血目的。
(3)充血止血带: 压迫面宽而软,压力均匀,还有压力表测定压力,比较安全,常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。
6、止血带使用方法和注意事项: (1)止血带绕扎部分: 扎止血带的标准位置在上肢为上臂上 1/3,下肢为股中、下 1/3 交界处。目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位,有利于最大限度地保存肢体。上臂中、下 1/3 部扎止血带容易损伤桡动脉,应视为禁区。(2)止血带的松紧要适合,压力是使用止血带的关键问题之一。血带的松紧,应该以停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉,使静脉回流受阻,反而加重出血。使用充气止血带时,成年人上肢需维持在 3OOmmHg(40KPa),下肢约 500mmHg(66.7KPa)为宜。(3)维持时间: 原则上应尽量缩短使用止血带的时间,通常不宜超过1 小时,每 30 分钟松带一次,松带一次,间歇 30-60 秒。尽快采取其他方法进行有效止血。(4)止血带的解除: 要在输液、输血和准备好有效的止血手段后,在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久,组织已发生明显广泛坏死时,在截肢前不宜放松止血带。(5)止血带不可直接缠在皮肤上,上止血带的相应部位要有衬垫,如三角巾、毛巾、衣服等均可。(6)要求有明显标志说明上止血带的时间和部位,时间要精确到分钟。
【问答】
1、使用止血带易发生哪些错误?
(1)对可用其他方法止血的病人滥用止血带。
(2)使用绳索、布条等不合格的止血带代用品,不仅不起止血作用,反而造成局部伤害。
(3)止血压力不足,未能阻断动脉血液,却造成静脉回流障碍,反而助长出血。
(4)止血带压迫过紧,引起周围神经损伤。
(5)缠扎部位和方法不当,不仅止血不佳,甚至促使局部皮肤损害或肢体坏死。
2、上、下肢扎止血带的标准位置在哪里?扎止血带的标准位置在上肢为上臂上 1/3,下肢为股中、下 1/3 交界处。亦可选用在紧靠伤口近侧的健康部位。
3、上臂中、下 1/3 部扎止血带有何危险?桡神经是臂丛最大的分支,起自臂丛后索,向下绕过肱骨桡神经沟,由后面转到上臂前外侧,至肘部在肱肌和肱桡肌之间分为浅深两支,若在上臂中下部上止血带,常常导致桡神经损伤。
六、骨折的复位
(一)复位标准
1、解剖复位: 骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时,称解剖复位。
2、功能复位: 经复位后,两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样,一般认为功能复位的标准是: ①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过 lcm;儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在 2cm 以内,在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位,与关节活动方向垂直,日后不能矫正,必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡,易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致,肱骨干稍有畸形,对功能影响不大;前臂双骨折则要求对位、对线均好,否则影响前臂旋转功能。④长骨干横形骨折,骨折端对位至少达 1/3 左右,干骺骨折至少应对位 3/4 左右。
(二)复位方法和切开复位。
1、手法复位: 骨折复位方法有两类,即手法复位(又称闭合复位)应用手法使骨折复位,称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位,获得满意效果。进行手法复位时,其手法必须轻柔,并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位,均可增加软组织损伤,影响骨折愈合,且可能引起并发症。因此,对于骨折的复位,应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时,也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位,达到功能复位即可。
手法复位的步骤为:(1)解除疼痛: 即使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉,后者多用于儿童。采用局部麻醉时,即将注射针于骨折处皮肤浸润后,逐步刺人深处,当进入骨折部血肿后,可抽出暗红色血液,然后缓慢将 2%普鲁卡因 lOml(需先作皮试)或 0.5%利多卡因 lOml注入血肿内,即可达到麻醉目的。(2)肌松弛位: 麻醉后,将患肢各关节置于肌松弛位,以减少肌肉对骨折段的牵拉力,有利于骨折复位。(3)对准方向: 骨折后,近侧骨折段的位置不易改变,而远侧骨折段因失去连续性,可使之移动,因此,骨折复位时,是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。(4)拔伸牵引:在对抗牵引下,于患肢远端,沿其纵轴以各种方法施行牵引,矫正骨折移位。绝大多数骨折都可施行手力牵引,也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引架的螺旋杆上,转动螺旋进行牵引,称螺旋牵引。术者用两手触摸骨折部位,根据 X 线片所显示的骨折类型和移位情况,分别采用反折、回旋,端提、捺正和分骨、扳正等手法予以复位。
2、切开复位即手术切开骨折部位的软组织,暴露骨折段,在直视下将骨折复位,称为切开复位。由于大多数骨折可用手法复位治疗,切开复位只在一定的条件下进行。
(1)切开复位的指征1)骨折端之间有肌或肌健等软组织嵌人,手法复位失败者;2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将可能影响关节功能者;3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。(2)切开复位的优缺点优点: 切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。缺点: 切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应,如髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。2)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。
七、小夹板固定术
【适应证】适用于四肢长管骨闭合性骨折,在复位后能用小夹板固定、维持对位者。
【禁忌证】
1、错位明显之不稳定性骨折。
2、伴有软组织开放性损伤、感染及血循环障碍者。
3、躯干骨骨折等难以确实固定者。
4、昏迷或肢体失去感觉功能者。
【准备工作】
1、根据骨折的具体情况,选好适当的夹板、纸压垫、绷带、棉垫和束带等。
2、向患者及家属交代小夹板固定后注意事项。
3、清洁患肢,皮肤有擦伤、水疤者,应先换药或抽空水疤。
【方法及注意点】
1、纸压垫要准确地放在适当位置上,并用胶布固定,以免滑动。
2、捆绑束带时用力要均匀,其松紧度应使束带在夹板上可以不费力地上下推移 lcm 为宜。3、在麻醉未失效时,搬动患者应注意防止骨折再移位。
4、抬高患肢,密切观察患肢血运,如发现肢端严重肿胀、青紫、麻木、剧痛等,应及时处理。
5、骨折复位后 4d 以内,可根据肢体肿胀和夹板的松紧程度,每日适当放松一些,但仍应以能上下推移 lcm 为宜,4d 后如果夹板松动,可适当捆紧。
6、开始每周酌情透视或拍片 l~2 次,如骨折变位,应及时纠正或重新复位。必要时改作石膏固定。
7、2~3 周后如骨折已有纤维连接可重新固定,以后每周在门诊复查 1次,直至骨折临床愈合。
8、及时指导患者功能锻炼。
【护理】
1、抬高患肢,密切观察患肢血运。如有剧痛、严重肿胀、青紫、麻木、水疱等,应随时报告医师及时处理。2、按医嘱适时组织、指导和帮助患者,有步骤地进行功能锻炼。
【妇产科检查】
一、妇科检查
妇科检查(盆腔检查)的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、子宫附件及其他宫旁组织。其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠一腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。
【适应证】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。
【禁忌证】
1.无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查;若病情需要必须施行者,须经患者及家属签字同意。
2.危重患者若非必须立即行妇科检查者,可待病情稳定后再施行。
【操作方法及程序】
1.器械准备 一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。
2.基本要求(1)应关心体贴患者,态度严肃、语言亲切、动作轻柔;对精神紧张的患者更要耐心指导,使其配合。还要注意保持环境安静,保持室温和器械温度适宜。
(2)男医师对患者进行检查时,需有其他医护人员在场,以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
(3)除尿失禁患者外,检查前应排净小便,必要时导尿排空膀胱;若须行尿液检查者应先留尿标本送检。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。
(4)每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单,以防交叉感染。
(5)检查时常取膀胱截石位。患者臀部置于台缘,头部略抬高,两手乎放于身旁,以使腹肌松弛。检查者面向患者,立在患者两腿之间。尿瘘患者有时须取膝胸位。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
(6)尽量避免在经期做盆腔检查。但若为异常出血者则必须检查。为防止感染,检查前应消毒外阴,并使用无菌手套和器械。
(7)无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查,可用示指放人直肠内行直肠一腹部诊。若确有检查必要时,必须先征得患者及家属同意后,方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查。
(8)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者,若盆腔检查不满意时,可在肌内注射哌替啶后,甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查,以期作出较正确的诊断。(9)对一些多次盆腔检查可能促使病变发展的疾病,应结合其他辅助检查如 B 超等了解盆腔情况。
3.外阴部检查 观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化,注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物,有无增厚、变薄或萎缩,有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等。女性阴毛为倒三角形分布,两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口。用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇,暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出。未婚者的处女膜完整未破,其阴道口勉强可容示指;已婚者的阴道口能容两指通过;经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。必要时还应让患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
4.阴道窥器检查 根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况,选用适当大小的阴道窥器。无性生活者非经本人同意,禁用窥器检查。
(1)检查阴道: 放松并旋转窥器,观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等;观察穹隆有无隆起或变浅。注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味。若分泌物异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要时培养。还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在。
(2)检查宫颈: 暴露宫颈后,观察宫颈大小、颜色和外口形状。注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等,注意官颈管内有无出血或分泌物。同时应进行官颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本。
5. 双合诊 检查者用一手的两指或一指放人阴道,另一手在腹部配合检查。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、官旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常。
(1)检查阴道: 了解阴道松紧度、通畅度和深度,注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛。
(2)检查宫颈: 了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况,注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。
(3)检查子宫: 将阴道内手指放在宫颈后方,另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处,当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时,腹部手指向下向后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合部移动,通过内、外手指同时分别抬举和按压,相互协调,即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女的子宫位置一般呈前倾略前屈位。
(4)检查附件: 在触清子宫后,将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部,尽可能往上向盆腔深部扪触;与此同时,另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始,由上向下逐渐移动按压腹壁,与阴道内手指相互对合,以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。对触到的肿块,应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正常卵巢偶可扪及,约为 3cm×2cm×lcm大小可活动的块物,触之略有酸胀感。
6.三合诊 指腹部、阴道、直肠联合检查,是双合诊检查的补充。以一手示指放入阴道,中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指,其余具体检查步骤与双合诊检查时相同。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足,通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小,发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、官骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系,扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围,特别是癌肿与盆壁间的关系,以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。
7.直肠一腹部诊 将一手示指伸入直肠,另一手在腹部配合检查。一般适用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者,但检查结果多不如双合诊和三合诊满意。直肠一腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等,以及妇科病变与直肠的关系。
【注意事项】
1.置入阴道窥器时,应先用液状石蜡或肥皂液润滑窥器两叶前端,以减轻插入阴道口时的不适感。但如拟做官颈刮片或阴道上 1/3 段细胞学检查,可改用生理盐水润滑。
2.腹肌紧张时,可边检查边与患者交谈,以减轻患者紧张情绪,使其张口呼吸而使腹肌放松。
3.双合诊时,两手指放入阴道后,如患者感疼痛不适时,可用一指替代双指检查。
4.将手指伸入肛门时,可嘱患者像解大便一样用力向下屏气,以使肛门括约肌自动放松,减轻患者疼痛和不适感。当经上述各种处理仍无法查明盆腔内解剖关系时,应停止检查,以免继续强行扪诊徒然增加患者痛苦,可待下次盆腔检查或结合 B 超等辅助检查以了解盆腔情况。
二、产前检查
第一节 四步触诊用以检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
【操作方法及程序】
1.孕妇排尿后仰卧于检查台上,暴露出腹部,双腿略屈曲分开以使腹肌放松。
2.检查者站于孕妇右侧,进行前3步手法时,检查者面向孕妇,做第4步时,检查者面向孕妇足端。
3.触诊方法第1步手法: 检查者两手置于子宫底部,了解子宫外形、宫底高度(与剑突距离),然后以两手指腹相对轻推,判断官底部的胎儿部分,是胎头(圆而硬,有浮球感)抑或是胎臀(宽且软,形状不规则),若子宫较宽,官底未触及大的部分’,应注意是否为横产式。第2步手法: 检查者将左右手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压,两手交替,分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽,而肢体侧则高低不平且可活动或变形。第3步手法: 检查者将右手拇指与其余4指分开,于耻骨联合上方握住胎先露部,左右推动,进一步检查是头还是臀,确定是否衔接。若先露部浮动表示尚未入盆,若已衔接,则先露部较为固定。第4步手法: 检查者面向孕妇足端,左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆入口方向深入下按,再次确定胎先露部。
第二节 骨盆测量
测量时期以妊娠30~34周为宜。
【操作方法及程序】
(一)骨盆内测量测量时孕妇取膀胱截石位。
1.骶耻内径(对角径DC) 为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5~13cm(>11.5cm)。检查者将一手的示、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另手示指正确标记此接触点,中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值>12.5cm。
2.坐骨棘间径(中骨盆平面横径) 测量两侧坐骨棘间径的距离,正常值为10cm(6横指)。方法是以一手的示、中指放人阴道内,分别触及两侧坐骨棘,估计其间距离。
3.坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带的宽度,如能容纳3横指为正常。否则属中骨盆狭窄。
(二)骨盆外测量可对骨盆大小、形态做间接判断。
1.髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。
2.髂棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25~28cm。以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。
3.骶耻外径 孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18~20cm。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度。
4.坐骨结节间径(出口横径) 孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝,测量两侧坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8cm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径≤7cm,应测量出口后矢状径。
5.出口后矢状径 检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶尾尖端,将尺放于坐骨结节径线上,用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点,另一端放于骶骨尖端处,测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为8~9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和>15cm时,表明骨盆出口无明显狭窄。
6.耻骨弓角度 将双手的拇指指尖斜着对拢,置于耻骨联合下缘,左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90。,<80。为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。
结核菌素皮试
【适应证】
1.结核病的辅助诊断。
2.卡介苗接种 3 个月后,了解机体对卡介苗的细胞免疫反应。
3.判断过敏素质(atopy)患儿的预后。
【操作方法与程序】
1.于前臂曲面皮内注射纯结核蛋白衍生物(PPD)0.lml(1U,0.000lmg)。
2.PPD 皮内注射后 48~72h 测量注射局部硬结直径。用圆珠笔尖顺皮肤表面从硬结一个远端向硬结方向滑动,当圆珠笔尖抵达硬结边缘,感觉到阻力时即停止滑动,皮肤上留下一条圆珠笔线痕。从硬结的另一远端(180。角)以同样的方式滑动圆珠笔,留下另一条线痕。测量两条线间的距离即为硬结的直径。以同样方法测量硬结的横径,计算横径和直径的平均值。
3.结果判断(1)无硬结或硬结平均值<5mm 为阴性反应。(2)硬结平均值 5~9mm 为轻度阳性反应(+)。(3)硬结平均值 10~19mm 为中度阳性反应(++)。(4)硬结平均值≥20mm 为强阳性反应(+++)。(5)除硬结外,尚有水疱、破溃、淋巴管炎和双圈反应者为极强阳性反应(++++)。
【注意事项】
1.在辅助诊断结核病时,用 PPD lU(0.00002mg)结核菌素皮试阴性者,可再进行 5U(0. 000lmg)皮试,必要时可进行 250U(0.005mg)皮试。
2.在辅助诊断结核病时,应充分认识结核菌素皮试的局限性。该试验的影响因素很多,包括皮内注射失败、PPD 失效、患儿细胞免疫功能低下、严重结核感染等。
3.结核菌素皮试不能区别卡介菌接种和结核杆菌自然感染所致的免疫反应。
4.结核菌素皮试也不能区别非结核分枝杆菌感染和结核菌感染。
5.对过敏体质患儿进行预后判断时,无论卡介苗接种、结核杆菌或非结核分枝杆菌自然感染所致的结核菌素皮试阳性均提示患者 Thl 细胞功能状态较好,有助于临床症状的缓解。       
肛门直肠指诊
[适应症]检查肛门、直肠疾病、前列腺及精囊疾病以及某些其它外科或妇科疾病。
[用品]手套或指套、液体石蜡
[方法]1、体位左侧卧位: 左下肢伸直,右下肢尽量屈曲。
2、肛门直肠指诊步骤:
①检查肛门外有无肛瘘、外痔、脱肛、肛裂等;②右手戴手套或指套,外涂液体石蜡;③在肛门周围轻轻按摩后以示指轻轻滑入直肠,同时嘱患者张口呼吸、放松肛门;④沿直肠一周做正反两个以上的 360°仔细触诊,检查有无触痛、肿块及条索状物;⑤轻轻退出肛门,检查指套上有无血液、粘液、脓液等;⑥擦净患者肛门外的润滑油及粪便;⑦将指套擦净后脱下置入消毒液中。
 
 
 
 

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